Заявление о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников организации (образец заполнения)

                                                Руководителю филиала N 7
ГУ-МРО ФСС РФ
-------------------------------
(наименование исполнительного
органа Фонда)

Заявление

Сведения о страхователе:
Закрытое акционерное общество "Медицина XXI"
---------------------------------------------------------------------------
(полное наименование страхователя в соответствии
с учредительными документами)

---------------------
Регистрационный номер:                                ¦7¦7¦0¦7¦3¦6¦5¦1¦1¦2¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--

В соответствии с Правилами финансирования в 2010 году предупредительных
мер   по   сокращению   производственного  травматизма  и  профессиональных
заболеваний работников и санаторно-курортного лечения  работников,  занятых
на работах  с  вредными  и  (или)  опасными  производственными  факторами",
утвержденными  Приказом  Минздравсоцразвития  России  от  05.02.2010  N 64н
(зарегистрирован в Минюсте России  12.03.2010  N  16611),  прошу  разрешить
финансировать в счет  начисляемых  в  текущем  календарном  году  страховых
взносов на обязательное социальное страхование  от  несчастных  случаев  на
производстве  и  профессиональных  заболеваний  предупредительные  меры  по
сокращению производственного  травматизма  и  профессиональных  заболеваний
работников согласно представленному плану финансирования.
Обязуюсь  обеспечить  целевое  использование  средств  и  документально
подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах
по установленной форме, представляемых в
филиал N 7 ГУ-МРО ФСС РФ
------------------------------------------------------------------
(наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)

К заявлению прилагаются следующие документы (указать какие):
10
1.  План финансирования в 20-- году предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и профессиональных заболеваний.
2.  План  мероприятий по улучшению условий и охраны труда, проводимых в
соответствии с требованиями Трудового кодекса Российской Федерации.
3. Другие документы, предусмотренные правилами.

Руководитель
ЗАО "Медицина XXI"                Гельман             Гельман О.Л.
-----------------------------        ------------       -------------------
(наименование страхователя)          (подпись)                (ФИО)

08       июня       10
"--" ------------- 20-- год

Печать
ЗАО
М.П.     "Медицина XXI"

Заявление принял ______________  _______________  _________________________
(Ф.И.О)        (подпись)      (дата приема заявления)

Штамп исполнительного органа
Фонда, который принял заявление

Источник - "Зарплата", 2010, № 6