Заявление о финансировании периодических медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Приложение 1 к Письму Фонда социального страхования Российской Федерации от 15 января 2008 г. N 02-18/06-236
Руководителю _____________________________ (наименование исполнительного органа Фонда) ЗАЯВЛЕНИЕ Сведения о страхователе: ___________________________________________________________________________ (полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами) ----------------- Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- В соответствии с "Правилами финансирования в 2008 - 2010 годах проведения углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами", утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 28.12.2007 N 813, прошу разрешить в счет начисленных в 200_ году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний финансирование проведения углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, в количестве _____ человек. Поименный список работников, подлежащих в 200_ году периодическим медицинским осмотрам, согласованный с территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, прилагается. Обязуюсь: - обеспечить целевое использование средств; - представить план-график проведения углубленных медицинских осмотров в 15-дневный срок с момента получения приказа на финансирование проведения углубленных медицинских осмотров. В случае возникновения обстоятельств, препятствующих полному освоению заявленных средств на проведение углубленных медицинских осмотров согласно представленному плану-графику, обязуюсь проинформировать исполнительный орган Фонда для последующей их корректировки. Руководитель: ___________________________________________________________________________ _______________________________ __________________ ________________________ (наименование страхователя) (подпись) (Ф.И.О.) "__" __________ 200_ года М.П. Заявление принял ______________ _______________ __________________________ (Ф.И.О.) (подпись) (дата приема заявления) Штамп исполнительного органа Фонда, который принял заявление
Источник - Письмо ФСС РФ от 15.01.2008 № 02-18/06-236
![, заглавная страница](documents/i/80619_.gif)
Похожие документы
- Заявление о сроках временного вывоза (при помещении товаров под таможенный режим временного вывоза) (образец)
- Заявление о списании реструктурированной задолженности по пеням и штрафам перед бюджетом Московской области
- Заявление о согласии баллотироваться кандидатом на должность Президента Российской Федерации от политической партии (рекомендуемая форма)
- Заявление о списании задолженности по начисленным пеням и штрафам в связи с досрочным погашением реструктурированной задолженности по единому социальному налогу
- Заявление о списании задолженности по начисленным пеням и штрафам в связи с досрочным погашением реструктурированной задолженности по страховым взносам