Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица

Приложение N 3 к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации страхователей и снятию с учета страхователей - физических лиц, обязанных уплачивать страховые взносы в связи с заключением гражданско-правового договора,

утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. N 575н

Форма

                                           ________________________________
(Число, месяц (прописью), год)

В _________________________________________________________________________
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе
Фонда социального страхования Российской Федерации
физического лица

Прошу снять с регистрационного учета
____________________ _______________________ ______________________________
(Фамилия)                (Имя)                    (Отчество)

Адрес

(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

Регистрационный номер страхователя __________________________________

в   связи   с   прекращением   действия  гражданско-правовых  договоров,  в
соответствии  с  которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального
страхования   Российской   Федерации   страховые   взносы  на  обязательное
социальное   страхование   от   несчастных   случаев   на   производстве  и
профессиональных заболеваний.

Подпись заявителя ________________________________

Источник - Приказ Минтруда России от 25.10.2013 № 575н