Заявление о смерти страхователя, заключившего договор страхования к бракосочетанию

Приложение 7 к Инструкции Минфина СССР от 08.10.1987 N 194

                                          В инспекцию государственного
страхования по _____________
(городу, району)

от гр. ____________________,
(фамилия, имя, отчество)

прож. ______________________
(адрес местожительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Ставлю Вас в известность, что ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ий

заключивш-- в ___________________________ 19__ г. договор  страхования
ая

к бракосочетанию в пользу ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

умер(ла) "___"____________ 19__ г.
Прилагаю: страховое свидетельство N _______________, свидетельство
загса о смерти (или его копию) N _____________________, выданное "___"
__________ 19__ г., квитанцию о последнем взносе N _____________ (если
этот взнос уплачен наличными деньгами).

"___"______________ 19__ г.                ___________________________
(подпись)

______________________________________________________________________

Настоящее заявление и указанные в нем документы принял

Инспектор ___________________________
(подпись)

"___"_______________ 19__ г.

Источник - Инструкция Минфина СССР от 08.10.1987 № 194