Заявление о розыске почтового отправления (образец заполнения)

                                  начальнику отделения почтовой связи N 503
А.В. Смирновой
Кому -----------------------------------------
Иванова Сергея Михайловича
от -------------------------------------------
Ул. Молодогвардейская, д. 12,
к. 3, кв. 104, Москва, 121402
проживающего ---------------------------------
(495) 111-99-77
тел. -----------------------------------------
паспорт
документ, удостоверяющий личность ------------
45 12     578790
серия ------- N ------------------------------
45 отд. по району Нагатино ОУФМС России
выдан ----------------------------------------
по Москве 25.01.2008 (действует по
----------------------------------------------
доверенности ИП Смирнова С.В. N 20
----------------------------------------------
от 15.07.2012)
----------------------------------------------

ЗАЯВЛЕНИЕ
внутреннее почтовое отправление, почтовый перевод, телеграмма, пенсия
-------------------------------
(нужное подчеркнуть)

Причина заявления

--- Отправление             ---           ---             ---
¦ ¦ (перевод)               ¦ ¦ Нет части ¦ ¦ Повреждение ¦Х¦ Замедление
--- не поступило            --- вложения  --- вложения    --- в прохождении

---                         ---
¦ ¦ Сумма возмещения        ¦ ¦ Уведомление о получении не получено или
--- не получена             --- не оформлено соответствующим образом
---
¦ ¦ Иное (указать)                          ______________ Дата поступления
---                  ______________________________________________________

Почтовое отправление
----------------------------------------
---             ---                ¦---                                   ¦
¦ ¦ простое     ¦Х¦ регистрируемое ¦¦ ¦ с объявленной  сумма объявленной  ¦
---             ---                ¦--- ценностью      ценности __________¦
----------------------------------------
--- почтовая    ---            ---             ---           ---
¦ ¦ карточка    ¦ ¦ письмо     ¦ ¦ бандероль   ¦ ¦ посылка   ¦ ¦ секограмма
---             ---            ---             ---           ---
--- прямой      --- почтовый   ---
¦ ¦ почтовый    ¦ ¦ перевод    ¦ ¦ отправление 1 класса
--- контейнер   ---            ---

Особые отметки
----------------------------------------
---             ---                ¦---                                   ¦
¦ ¦ авиа        ¦ ¦ Уведомление    ¦¦ ¦ наложенный  сумма наложенного     ¦
---             --- о вручении     ¦--- платеж      платежа ______________¦
----------------------------------------

26.12.2011                   116127(80)15138 5     0,020
Дата подачи ---------- регистрационный N ----------------- Вес -----
N 503
ОПС подачи ----------------------------------------------------------------
ИП Смирнов С.В. ул. Молодогвардейская,
Фамилия и полный адрес отправителя ----------------------------------------
д. 4, Москва, 121402
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
ЗАО "Мосремонтстрой", пер. Померанцев,
Фамилия и полный адрес адресата -------------------------------------------
д. 23, к. 5, Москва, 121345
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
Вид упаковки ______________________________________________________________
Вложение __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иванов         17.07.2012
Подпись заявителя ---------- Дата ------------

Данные с подлинной квитанцией и данными
документа, удостоверяющего личность, сверены ______________________________
(должность, фамилия и подпись
ответственного лица)

------------
¦          ¦
¦  О.К.Ш.  ¦                Квитанция (копия) прилагается
¦          ¦
------------
---------------------------------------------------------------------------
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН
------------
¦          ¦
Заявление N ____________ принято "__" __________ 20__ г. в     ¦  О.К.Ш.  ¦
__________________________ наименование объекта почтовой связи ¦          ¦
------------
Подпись работника почтовой связи __________________________________
должность, Ф.И.О., роспись

Источник - "Арсенал предпринимателя", 2012, № 7