Заявление о смерти. Форма № 16

Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274

                                                          Форма No. 16
(формат 210 х 297 (мм))

Запись акта о смерти
No. ________________
"__"________ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)

__________________________________
__________________________________
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий  личность
__________________________________
серия ____________ No. ___________
выдан ____________________________
"__"__________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

Заявляю о смерти _______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

умершего "__"_______ ____ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения.

----------------------------------------------------------------------
¦1. ¦Фамилия, имя, отчество   ¦                                      ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦2. ¦Дата рождения            ¦"__"________ ____ г.                  ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦3. ¦Место рождения           ¦                                      ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦4. ¦Гражданство              ¦                                      ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦5. ¦Национальность           ¦                                      ¦
¦   ¦(графа заполняется, если ¦                                      ¦
¦   ¦сведения о               ¦                                      ¦
¦   ¦национальности указаны в ¦                                      ¦
¦   ¦документе, удостоверяющем¦                                      ¦
¦   ¦личность умершего)       ¦                                      ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦6. ¦Документ, удостоверяющий ¦______________________________________¦
¦   ¦личность                 ¦     (наименование документа)         ¦
¦   ¦                         ¦серия _________ No. __________________¦
¦   ¦                         ¦______________________________________¦
¦   ¦                         ¦   (наименование органа, выдавшего    ¦
¦   ¦                         ¦               документ)              ¦
¦   ¦                         ¦"__"________ ____ г.                  ¦
----+-------------------------+---------------------------------------

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

"__"________ ____ г.                        _____________________
(подпись)

Источник - Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 № 1274 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)