Заявление о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования (образец)
Приложение N 1 к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальных фондах обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н
Образец
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ I. Сведения о заявителе Заявитель _________________________________________________________________ (полное наименование страхователя для неработающих граждан) ___________________________________________________________________________ (сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан) ___________________________________________________________________________ --------------------- ------------------- ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------- Код основного вида ------------- ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ОКВЭД --+-+-+-+-+-- Место нахождения страхователя для неработающих граждан (юридический адрес/ фактический адрес) ___________________________________________________________________________ ----------------------------------------- Лицевой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ счет N --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------- Численность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ неработающих --+-+-+-+-+-+-- граждан ___________________________________________________________________________ (наименование Федерального казначейства, его территориального органа, ___________________________________________________________________________ учреждения Центрального банка Российской Федерации, кредитной организации или финансового органа субъекта Российской Федерации, в котором открыт счет бюджета субъекта Российской Федерации или счет по учету средств федерального бюджета) ------------------- --------------------- БИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- II. Сведения об обособленных подразделениях организаций (органов) (заполняется при наличии обособленного подразделения) 1) Наименование обособленного подразделения _______________________________ ___________________________________________________________________________ (полное наименование в соответствии с учредительными документами) ___________________________________________________________________________ (сокращенное наименование в соответствии с учредительными документами) Место нахождения обособленного подразделения ______________________________ ___________________________________________________________________________ --------------- Численность неработающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ граждан обособленного подразделения --+-+-+-+-+-+-- (при наличии более 1-го обособленного подразделения добавляются аналогичные графы для заполнения сведений отдельно по каждому обособленному подразделению) Руководитель __________ ____________________________ _________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон) Главный бухгалтер __________ ____________________________ _________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон) Копии документов на ____ листах прилагаются. М.П. "__" ____________ 20__ г. III. Сведения о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан Дата регистрации Регистрационный номер --------------------- "__" ____________ 20__ г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию) Свидетельство о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан выдано (направлено) "__" ____________ 20__ г.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 23.12.2010 № 1168н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
![, заглавная страница](documents/i/40372_.gif)
Похожие документы
- Заявление о регистрации оригинатора сорта растения
- Заявление о продлении срока действия разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства, направленному в филиал, представительство или дочернюю организацию иностранной коммерческой организации, зарегистрированной на территории государства - члена Всемирной торговой организации, для осуществления трудовой деятельности на территории Российской Федерации
- Заявление о проведении добровольной государственной дактилоскопической регистрации
- Заявление о проведении государственной регистрации продукции, веществ, препаратов
- Заявление о продлении регистрации. Типовой международный бланк № 8