Заявление о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования (образец)

Приложение N 1 к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальных фондах обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

Образец

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ
ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

I. Сведения о заявителе

Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________

---------------------                         -------------------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                     КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--                         --+-+-+-+-+-+-+-+--

---------------------------     Код основного вида -------------
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        деятельности по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                  ОКВЭД --+-+-+-+-+--

Место нахождения страхователя  для неработающих граждан (юридический адрес/
фактический адрес)
___________________________________________________________________________

-----------------------------------------
Лицевой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
счет N  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---------------
Численность  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
неработающих --+-+-+-+-+-+--
граждан

___________________________________________________________________________
(наименование Федерального казначейства, его территориального органа,
___________________________________________________________________________
учреждения Центрального банка Российской Федерации, кредитной организации
или финансового органа субъекта Российской Федерации, в котором открыт счет
бюджета субъекта Российской Федерации или счет по учету средств
федерального бюджета)

-------------------                ---------------------
БИК     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--                --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

II. Сведения об обособленных подразделениях организаций (органов)
(заполняется при наличии обособленного подразделения)

1) Наименование обособленного подразделения _______________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование в соответствии с учредительными документами)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование в соответствии с учредительными документами)

Место нахождения обособленного подразделения ______________________________
___________________________________________________________________________

---------------
Численность неработающих            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
граждан обособленного подразделения --+-+-+-+-+-+--

(при   наличии   более   1-го   обособленного   подразделения   добавляются
аналогичные графы для заполнения сведений отдельно по каждому обособленному
подразделению)

Руководитель      __________ ____________________________ _________________
(подпись)   (фамилия, имя, отчество)       (телефон)

Главный бухгалтер __________ ____________________________ _________________
(подпись)   (фамилия, имя, отчество)       (телефон)

Копии документов на ____ листах прилагаются.

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

III. Сведения  о  регистрации в качестве  страхователя для неработающих
граждан

Дата регистрации                     Регистрационный номер
---------------------
"__" ____________ 20__ г.            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--

___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)

Свидетельство  о  регистрации  в  качестве  страхователя  для  неработающих
граждан выдано (направлено) "__" ____________ 20__ г.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 23.12.2010 № 1168н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)