Заявление о регистрации контрольно-кассовой техники
Приложение N 1 к Приказу ФНС России от 09.04.2008 N ММ-3-2/152@ (в ред. Приказа ФНС РФ от 21.11.2011 N ММВ-7-2/891@)
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------------------------- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 8000¦¦1010 ------------------- ------- КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦0¦0¦1¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- Форма по КНД 1110021 Заявление о регистрации контрольно-кассовой техники 1 2 3 4 5 2 2 2 2 2 --------- --- --- --- --- --- --- Представляется в налоговый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Вид ¦ ¦/¦ ¦; ¦ ¦; ¦ ¦; ¦ ¦; ¦ ¦ орган (код) --+-+-+-- документа 1 --- --- --- --- --- --- -------------------------------- 1 Вид документа: 1 - заявление о регистрации контрольно-кассовой техники, 2 - заявление о перерегистрации контрольно-кассовой техники с изменением регистрационных данных (через дробь код причины перерегистрации), 3 - заявление о снятии с регистрации контрольно-кассовой техники. Код причины перерегистрации: 1 - заявление о перерегистрации в связи с изменением адреса места установки, 2 - заявление о перерегистрации в связи со сменой центра технического обслуживания, 3 - заявление о перерегистрации в связи с заменой блока ЭКЛЗ, 4 - заявление о перерегистрации в связи с заменой блока фискальной памяти, 5 - заявление о перерегистрации по иным причинам. 2 В каждой ячейке кода перерегистрации указывается: 1 - да, 2 - нет. В соответствии со статьями 4, 5 Федерального закона от 22 мая 2003 г. N 54-ФЗ "О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт" --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (наименование, Ф.И.О. 1 пользователя) просит зарегистрировать (перерегистрировать или снять с регистрации) контрольно-кассовую технику ----- ----- ----- Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --- 1 - организацией заявление представлено ¦ ¦ 2 - обособленным подразделением организации --- 3 - индивидуальным предпринимателем ----------------------------------------- Номер контактного телефона ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------- ------- На ¦ ¦ ¦ ¦ страницах с приложением документов и (или) их копий на ¦ ¦ ¦ ¦ листах --+-+-- --+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- Достоверность и полноту сведений, ¦ Заполняется работником налогового указанных в настоящем заявлении, ¦ органа подтверждаю: ¦ ¦ ----- --- 1 - пользователь ¦Данное заявление представлено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 - представитель пользователя ¦ (код) --+-- --- ¦ ¦ ------- -----------------------------------------¦на ¦ ¦ ¦ ¦ страницах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ -----------------------------------------¦с приложением ------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦документов и (или) ¦ ¦ ¦ ¦ листах --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦их копий на --+-+-- -----------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Дата ----- ----- --------- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦представления ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (фамилия, имя, отчество 1 руководителя ¦заявления --+-- --+-- --+-+-+-- организации, индивидуального ¦ предпринимателя/представителя ¦Зарегистри- --------------------------- налогоплательщика) ¦ровано за N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----- ----- ---------¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ___________________ --+-- --+-- --+-+-+--¦ (подпись) (дата) ¦ ¦ М.П. Наименование документа, ¦ подтверждающего полномочия ¦ представителя ¦ ¦ -----------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦_____________________ _______________ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ (Фамилия, И.О. 1 ) (Подпись) -----------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --------------------------------------------------------------------------------- Сведения о регистрации контрольно-кассовой техники в налоговом органе Регистрационный ------------------------------- ----- ----- --------- номер контрольно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кассовой техники --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- Регистрационный ------------------------------- ----- ----- --------- номер ЭКЛЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- _________________________________ _______________________________ _____________ (Должность) (Фамилия, И.О. 1 ) (Подпись) -------------------------------- 1 Отчество при наличии. --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------------------------- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 8000¦¦1027 ------------------- ------- КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- Раздел 1. Сведения о модели контрольно-кассовой техники, заявленной на регистрацию (перерегистрацию или снятие с регистрации) в налоговом органе Показатели Код Значения показателей строки ----------------------------------------- модель контрольно-кассовой 010 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ техники --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- заводской номер контрольно- ----------------------------------------- кассовой техники 020 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- год выпуска контрольно-кассовой --------- техники 030 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- номер версии контрольно- ----- кассовой техники (при наличии) 040 ¦ ¦ ¦ --+-- серия и учетный номер ------------------------- идентификационного знака 050 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ контрольно-кассовой техники --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------- номер паспорта контрольно- 060 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кассовой техники --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- заводской номер электронной ------------------------- контрольной ленты защищенной 070 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ контрольно-кассовой техники --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- регистрационный номер электронной контрольной ленты ------------------------- защищенной контрольно-кассовой 080 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ техники (в случае --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- перерегистрации или снятия с учета) контрольно-кассовая техника --- входит в состав платежного 090 ¦ ¦ 1 - да, 2 - нет терминала (банкомата) --- регистрационный номер (код) ----------------------------------------- точки приема платежей 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- номер платежного терминала (банкомата) (в случае регистрации (перерегистрации или ----------------------------------------- снятия с учета) контрольно- 110 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кассовой техники, входящей в --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- состав платежного терминала (банкомата)) код доступа для входа в режим ----------------------------------------- налогового инспектора (для 120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ платежных терминалов --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (банкоматов)) лицо, осуществляющее техническую ----------------------------------------- поддержку контрольно-кассовой 130 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ техники (центр технического --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- обслуживания). В случае подачи ----------------------------------------- заявления на перерегистрацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ контрольно-кассовой техники --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- в связи со сменой центра ----------------------------------------- технического обслуживания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ указывается новый центр --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- технического обслуживания ----------------------------------------- контрольно-кассовой техники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ИНН лица, осуществляющего техническую поддержку --------------------- контрольно-кассовой техники 140 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (центр технического --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- обслуживания) номер, дата начала и окончания ------------------- действия договора с лицом, 150 N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ осуществляющим техническую --+-+-+-+-+-+-+-+-- поддержку контрольно-кассовой ----- ----- --------- ----- ----- --------- техники (с центром технического ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обслуживания) --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- (дата начала) (дата окончания) учетный и индивидуальный номер ------------------- ------------------- марки-пломбы 160 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- Государственный реестр номер и год выпуска средства ------------------------- --------- визуального контроля, 170 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 180 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ используемого на контрольно- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-- кассовой технике (номер) (год) Сервисное обслуживание ------------------------- --------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-- (номер) (год) Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: _______________ ___________ (подпись) (дата) --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------------------------- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 8000¦¦1034 ------------------- ------- КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- Раздел 2. Сведения об адресе места установки контрольно-кассовой техники, заявленной на регистрацию (перерегистрацию или снятие с учета) в налоговом органе Адрес места установки контрольно-кассовой техники (в случае изменения адреса указывается новый адрес) ------------- ----- Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код региона ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- --+-- --------------------------------------------------------------------- Район ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- Город ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Населенный --------------------------------------------------------------------- пункт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Улица --------------------------------------------------------------------- (проспект, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ переулок --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- и т.д.) Номер дома ----------------- Номер ----------------- Номер ----------------- (владения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ корпуса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ поме- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- (строе- --+-+-+-+-+-+-+-- щения --+-+-+-+-+-+-+-- ния) Наименова- --------------------------------------------------------------------- ние места ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ установки --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- контрольно- --------------------------------------------------------------------- кассовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ техники --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Справочно Наименование организации (Ф.И.О. 1 ----------------------------------------- индивидуального предпринимателя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ физического лица), предоставившей(его) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- в пользование (аренду) помещение, в ----------------------------------------- котором установлена контрольно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кассовая техника --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ИНН организации (индивидуального предпринимателя, физического лица), ------------------------- предоставившей(его) в пользование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (аренду) помещение, в котором --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- установлена контрольно-кассовая техника номер и дата заключения договора с ------------------- организацией (индивидуальным N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ предпринимателем, физическим лицом), --+-+-+-+-+-+-+-+-- предоставившей(им) в пользование ----- ----- --------- (аренду) помещение, в котором от ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ установлена контрольно-кассовая --+-- --+-- --+-+-+-- техника Наименование организации, с которой ----------------------------------------- платежный (банковский платежный) агент ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (субагент) заключил договор об --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- осуществлении деятельности по приему ----------------------------------------- платежей физических лиц (оказание услуг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по переводу денежных средств) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ИНН организации, с которой платежный (банковский платежный) агент (субагент) --------------------- заключил договор об осуществлении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности по приему платежей --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- физических лиц (оказание услуг по переводу денежных средств) номер и дата заключения платежным ------------------- (банковским платежным) агентом N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (субагентом) договора об --+-+-+-+-+-+-+-+-- осуществлении деятельности по приему ----- ----- --------- платежей физических лиц (оказание от ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ услуг по переводу денежных средств) --+-- --+-- --+-+-+-- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: _______________ ___________ (подпись) (дата) -------------------------------- 1 Отчество при наличии. --- --- --- ---
Источник - Приказ ФНС России от 09.04.2008 № ММ-3-2/152@ (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Заявление о регистрации факта прекращения трудового договора, заключенного работодателем - физическим лицом, не являющимся индивидуальным предпринимателем, с работником
- Заявление о регистрации трудового договора, заключенного работодателем - физическим лицом, не являющимся индивидуальным предпринимателем, с работником
- Заявление о регистрации специалистов в области ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью на территории города Москвы
- Заявление о регистрации контракта (дополнения к контракту), касающегося внешнеторговой деятельности в отношении продукции военного назначения
- Заявление о регистрации пользователя Удостоверяющего центра ГАС "Выборы"
