Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию тепловых энергоустановок и тепловых сетей (образец)
Приложение N 3 к Порядку организации работ по выдаче разрешений на допуск в эксплуатацию энергоустановок (в ред. Приказа Минприроды РФ от 20.08.2008 N 182)
Образец
Руководителю _____________________________ (полное наименование территориального органа Ростехнадзора) __________________________________________ (инициалы и фамилия руководителя) ЗАЯВЛЕНИЕ о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию тепловых энергоустановок и тепловых сетей ___________________________________________________________________________ (наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН) ___________________________________________________________________________ телефон ______________________________ факс ___________________________ в лице ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. руководителя) для физического лица __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (почтовый индекс, адрес и телефон) паспортные данные _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (серия, номер паспорта, кем и когда выдан) просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать разрешение на допуск в эксплуатацию систем теплопотребления и тепловых сетей, расположенных по адресу: __________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1. Состав тепловых энергоустановок и тепловых сетей: магистральные тепловые сети, насосные станции, тепловые сети ввода, тепловой пункт, разводящие тепловые сети, система отопления, система вентиляции, система ГВС, баки-аккумуляторы, системы сбора и возврата конденсата, технологические установки (наименование) __________________________________ (нужное подчеркнуть) Суммарная тепловая нагрузка (Гкал/час) ________________________________ Протяженность тепловых сетей, м _______________________________________ Диаметр, мм ___________________________________________________________ 2. Теплоснабжающая организация (теплосетевая организация) _____________ ___________________________________________________________________________ (наименование организации) Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности составлен _________________________________________________ (дата и номер акта) Акт о соответствии тепловых энергоустановок техническим условиям в части обеспечения временного (постоянного) теплоснабжения от "__" ______ 20__ г. N ________ Справка о выполнении технических условий от "__" ______ 20__ г. N _____ (для объектов, вводимых в постоянную эксплуатацию) 3. Проект по разделам систем теплоснабжения разработан ___________________________________________________________________________ (наименование организации) N _________ от "__" ______ 20__ г. по ТУ N ______ от "__" _________ 20__ г. Положительное заключение экспертной организации на проект получено _______________________________ N ____ от "__" _______ 20__ г. (наименование организации) 4. Монтажные работы выполнены _________________________________________ (наименование организации) 5. Пусконаладочные работы и испытания выполнены _______________________ ___________________________________________________________________________ (наименование организации) 6. Отменен. 7. Организация эксплуатации: 7.1. Эксплуатация тепловых энергоустановок осуществляется _____________ ___________________________________________________________________________ (название предприятия, организации) по договору N ________________________ от "__" _________ 20__ г. 7.2. Лицом, ответственным за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок: от заказчика назначен приказом N _______________ от "__" ______ 20__ г. ___________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (номер записи в журнале проверки знаний _____________ от "__" ______ 20__ г.) Приложение: копии вышеперечисленных документов. Руководитель (заявитель) _______________ /_______________ "__" ________ 20__ г. М.П. Контактное лицо _________________________________________ (Ф.И.О. ответственного) Телефон _________________________________________________
Источник - Приказ Ростехнадзора от 07.04.2008 № 212 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)
Похожие документы
- Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию котельной (образец)
- Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию электроустановки (образец)
- Заявление о переоформлении свидетельства об аттестации эксперта по аккредитации
- Заявление о проведении взаимозачета (образец заполнения)
- Заявление о продлении срочного трудового договора в связи с беременностью сотрудницы (образец заполнения)