Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию котельной (образец)

Приложение N 2 к Порядку организации работ по выдаче разрешений на допуск в эксплуатацию энергоустановок (в ред. Приказа Минприроды РФ от 20.08.2008 N 182)

Образец

                                 Руководителю _____________________________
(полное наименование
территориального органа
Ростехнадзора)
__________________________________________
(инициалы и фамилия руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск
в эксплуатацию котельной

___________________________________________________________________________
(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)
___________________________________________________________________________
телефон ________________________ факс _________________________________
в лице ________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя)
для физического лица __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес и телефон)
паспортные данные _____________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
просит  произвести  проверку   документации,   осмотр   энергоустановки   и
выдать разрешение на допуск в эксплуатацию ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование энергоустановки, адрес)
Назначение котельной установки (котельной) ____________________________
1. Состав   и    характеристика   оборудования    котельной   установки
(котельной):
1.1. Состав и характеристика оборудования котельной

---------------------------------------------------------------------------
¦          Наименование          ¦Единица измерения ¦Величина (количество)¦
+--------------------------------+------------------+---------------------+
¦Установленная                   ¦  Гкал/час (МВт)  ¦                     ¦
¦(располагаемая) мощность        ¦                  ¦                     ¦
+--------------------------------+------------------+---------------------+
¦Подключенная нагрузка в         ¦  Гкал/час (МВт)  ¦                     ¦
¦соответствии с ТУ на подключение¦                  ¦                     ¦
+--------------------------------+------------------+---------------------+
¦Топливо основное/резервное      ¦Газ/мазут/уголь/ДТ¦                     ¦
+--------------------------------+------------------+---------------------+
¦Теплоноситель                   ¦     Вода/пар     ¦                     ¦
+--------------------------------+------------------+---------------------+
¦ХВО                             ¦       Тип/       ¦                     ¦
¦                                ¦производительность¦                     ¦
+--------------------------------+------------------+---------------------+
¦Деаэратор                       ¦       Тип/       ¦                     ¦
¦                                ¦производительность¦                     ¦
+--------------------------------+------------------+---------------------+
¦БАГВ                            ¦ Емкость м3, к-во ¦                     ¦
+--------------------------------+------------------+---------------------+
¦Подогреватели (сетевые, ГВС)    ¦       Тип/       ¦                     ¦
¦                                ¦производительность¦                     ¦
+--------------------------------+------------------+---------------------+
¦Мазутный бак (бак запаса ДТ)    ¦        м3        ¦                     ¦
---------------------------------+------------------+----------------------

1.2. Характеристика установленных котлов

-------------------------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦ Тип ¦Завод.¦Завод-  ¦Теплоно-¦Установ-  ¦Давление¦Темпера-  ¦ КПД при  ¦ КПД при  ¦
¦ п/п ¦котла¦  N   ¦изгото- ¦ситель  ¦ленная    ¦  пара  ¦тура пара ¦работе на ¦работе на ¦
¦     ¦     ¦      ¦витель  ¦(вода/  ¦мощность  ¦ (воды) ¦(воды), °C¦ основном ¦резервном ¦
¦     ¦     ¦      ¦        ¦пар)    ¦(Гкал/час)¦ (МПа)  ¦          ¦топливе, %¦топливе, %¦
+-----+-----+------+--------+--------+----------+--------+----------+----------+----------+
¦  1  ¦     ¦      ¦        ¦        ¦          ¦        ¦          ¦          ¦          ¦
+-----+-----+------+--------+--------+----------+--------+----------+----------+----------+
¦  2  ¦     ¦      ¦        ¦        ¦          ¦        ¦          ¦          ¦          ¦
------+-----+------+--------+--------+----------+--------+----------+----------+-----------

1.3.  Характеристика теплоносителя, подаваемого  в  тепловые  сети  или
теплопотребляющие установки (на границе балансовой и (или) эксплуатационной
ответственности)

---------------------------------------------------------------------------
¦  Наименование  ¦     Давление     ¦      Температура       ¦   Расход   ¦
¦ теплоносителя  ¦теплоносителя, МПа¦   теплоносителя при    ¦ (тонн/час) ¦
¦                ¦                  ¦ расчетной температуре  ¦            ¦
¦                ¦                  ¦ наружного воздуха, °C  ¦            ¦
¦                +------------------+------------------------+------------+
¦                ¦   P1    ¦   P2   ¦    T1     ¦     T2     ¦     G      ¦
+----------------+---------+--------+-----------+------------+------------+
¦      Вода      ¦         ¦        ¦           ¦            ¦            ¦
+----------------+---------+--------+-----------+------------+------------+
¦      Пар       ¦                  ¦                        ¦            ¦
+----------------+------------------+------------------------+------------+
¦    Возврат     ¦  Давление, МПа   ¦       Расход, т/ч      ¦            ¦
¦   конденсата   ¦__________________¦________________________¦            ¦
-----------------+------------------+------------------------+-------------

2. Техническая документация:
2.1. Отменен.
2.2. Проект котельной установки (котельной) разработан ________________
регистрационный N ___, срок действия до "__" _____ 20__ г., по техническому
заданию, выданному _______ за N _____ от "__" ____ 20__ г. на установленную
мощность _____________ Гкал/час.
2.3. Проект котельной установки (котельной) рассмотрен:
организацией, выдавшей ТУ: заключение N ________ от "__" ______ 20__ г.
2.4. Монтажные работы выполнены _____________, лицензия ______________,
регистрационный N ______, срок действия до "__" __________ 20__ г.
2.5. Основное и вспомогательное оборудование  котельной  представлено к
допуску с оформленными паспортами и актами индивидуальных испытаний.
2.6. Акт проведения ПНР котельной установки (котельной) от "__" _______
20__ г. N _______ пусконаладочной организацией.
2.7. Разрешение на допуск электроустановок котельной от "__" __________
20__ г. N _______
2.8. Акты приемки приборов учета:
- топлива топливоснабжающей организации, выдавшей ТУ N __ от "__" _____
20__ г.;
- теплоносителя N ___ от "__" ______ 20__ г.
2.9. Акты  технического   освидетельствования  оборудования,  зданий  и
сооружений котельной N ___ от "__" _______ 20__ г.
2.10. Акты    разграничения   балансовой   и   (или)   эксплуатационной
ответственности со сторонними организациями:
- газ N ______ от "__" __________ 20__ г.;
- вода N ________ от "__" _________ 20__ г.;
- теплоноситель N ___________ от "__" _________ 20__ г.
2.11.  Акт   приемки  газопроводов  и  газоиспользующих  установок  для
проведения комплексного опробования (пусконаладочных работ).
3. Организация эксплуатации:
3.1. Эксплуатация котельной осуществляется персоналом организации ____.
Лицензия ___________, регистрационный N ___________ от "__" _______ 20__ г.
Договор N _____ от "__" ____________ 20__ г.
3.2. Ответственный за исправное  состояние  и  безопасную  эксплуатацию
тепловых энергоустановок:
от владельца котельной _________, назначен приказом N ___ от "__" _____
20__ г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол от "__" _______
____ г. N _____________);
от специализированной организации ___________, назначен приказом N ____
от "__" _______ 20__ г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол
от "__" ______ 20__ г. N ______________).
3.3. Количество и квалификация  теплотехнического   персонала  согласно
утвержденному положению об энергослужбе N ______ "__" _________ 20__ г.:
штат __________; факт ____________
3.4. Состояние защитных средств, их достаточность: ____________________
3.5. Наличие оперативно-технической документации:
- перечня  необходимых   инструкций,   схем   положений,  утвержденного
"__" ________ 20__ г.
- утвержденной принципиальной тепловой схемы __________________________
- должностных инструкций ______________________________________________
- инструкций по эксплуатации основного и вспомогательного  оборудования
котельной _________________________________________________________________
- противопожарных инструкций, инструкций по ОТ и ТБ ___________________
- списков  лиц, имеющих  право выдачи  нарядов,  утвержденных  приказом
(распоряжением) N ________ от "__" __________ 20__ г.
- перечня работ, осуществляемых по нарядам, утвержденного приказом N __
от "__" ____________ 20__ г.
- списков  лиц,  имеющих право  оперативных  переключений, утвержденных
приказом (распоряжением) N _______ от "__" ________ 20__ г.
3.6. Наличие   журналов  в  соответствии  с  требованиями  обязательных
Правил, в том числе:
оперативного __________________________________________________________
распоряжений __________________________________________________________
инструктажей персонала ________________________________________________
проверки знаний _______________________________________________________
учета защитных средств ________________________________________________
учета дефектов и неполадок с оборудованием котельной __________________
учета работ по нарядам и распоряжениям ________________________________
заявок на вывод оборудования из работы ________________________________
учета проведения противоаварийных и противопожарных тренировок ________
учета состояния КИП и А _______________________________________________
учета  качества    питательной,   подпиточной,  сетевой  воды,  пара  и
конденсата ________________________________________________________________
учета   тепловой    энергии   и    теплоносителя  в  водяных  (паровых)
системах теплопотребления _________________________________________________
другие ________________________________________________________________

Приложение: комплект документации на _________ листах в _______ экз.

Руководитель (заявитель) ________________________

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

Источник - Приказ Ростехнадзора от 07.04.2008 № 212 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)