Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию электроустановки (образец)
Приложение N 1 к Порядку организации работ по выдаче разрешений на допуск в эксплуатацию энергоустановок (в ред. Приказа Минприроды РФ от 20.08.2008 N 182)
Образец
Руководителю _____________________________ (полное наименование территориального органа Ростехнадзора) __________________________________________ (инициалы и фамилия руководителя) ЗАЯВЛЕНИЕ о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию электроустановки _____________________________________________________________ (наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН) телефон ______________ факс ___________________________________________ в лице ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. руководителя) для физического лица __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (почтовый индекс, адрес и телефон) паспортные данные _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (серия, номер паспорта, кем и когда выдан) просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать разрешение на допуск в эксплуатацию ________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование энергоустановки, адрес) ___________________________________________________________________________ 1. Состав и характеристика электроустановки: ___________________________________________________________________________ (тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка, сечение кабеля, провода, характеристика ВЛ) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ток плавких вставок предохранителей или уставок автоматов (релейной защиты): ввод N ______ А, ввод N ______ А, ввод N ______ А, ввод N ______ А, ввод N ______ А, ввод N ______ А, ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (защитная автоматика) 2. Техническая документация: 2.1. Проект (исполнительная схема) разработан _________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование проектной организации (организация - разработчик исполнительной схемы)) 2.2. Разрешение на установленную мощность __________ кВА (кВт) N ____________ от "__" __________ 20__ г. выдано ______________________ ___________________________________________________________________________ (наименование организации, номер тел.) Срок действия _________________________________________________________ 2.3. Разрешение на применение электроэнергии на термические цели ______ "__" __________ 20__ г. N _____________ выдано ____________________________ 2.4. Технические условия выданы "__" ___________ 20__ г. _____________ ___________________________________________________________________________ (наименование организации, выдавшей технические условия) Действительны до "__" _______ 20__ г. Продлены до "__" _________ 20__ г. ____________________________________ (кем, когда, основание) Выполнены/не выполнены ________________________________________________ (номер и дата справки о выполнении ТУ) 2.5. Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности сторон от "__" ________ 20__ г. N ___ выдан _______________ 3. Акт приемки в эксплуатацию рабочей комиссией, акт технической готовности электромонтажных работ или приемо-сдаточные акты между подрядными организациями и заказчиком от "__" _____ 20__ г. N _____________ 4. Акты на скрытые работы от "__" ___________ 20__ г. N _______________ 5. Электромонтажные и пусконаладочные работы выполнены ________________ ___________________________________________________________________________ (наименование организации) 6. Свидетельство о регистрации электролаборатории N ____ от "__" ______ 20__ г. выдано ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (место регистрации) 7. Паспорта (сертификаты) на электрооборудование ______________________ ___________________________________________________________________________ 8. Отменен 9. Организация эксплуатации электроустановок: 9.1. Эксплуатация электроустановок осуществляется _____________________ ___________________________________________________________________________ (наименование организации, дата и номер регистрации в Ростехнадзоре) 9.2. Ответственный за электрохозяйство ________________________________ (Ф.И.О., должность) назначен приказом ____________________ N ___ от "__" ______________ 20__ г. Проверку знаний норм и правил прошел "__" _______ 20__ г. в комиссии ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ с присвоением ___ гр. по электробезопасности в электроустановках _______ В. Удостоверение N _____ от "__" __________ 20__ г. 9.3. Достаточность по количеству и квалификации электротехнического персонала _________________________________________________________________ 9.4. Договор на эксплуатацию электроустановки _________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование организации) 9.5. Состояние электрозащитных средств, их достаточность ______________ 9.6. Наличие технической документации (да, нет): утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы ________ должностных инструкций ________________________________________________ инструкций по эксплуатации ____________________________________________ бланков нарядов _______________________________________________________ списков лиц, имеющих право: выдачи нарядов, оперативных переключений и др. 9.7. Наличие журналов (да, нет): оперативного __________________________________________________________ проверки знаний _______________________________________________________ инструктажа вводного и по охране труда электротехнического персонала ___________________________________________________________________________ учета и содержания средств защиты _____________________________________ противоаварийных тренировок ___________________________________________ учета и содержания электроинструмента _________________________________ учета аварий и отказов ________________________________________________ работ по нарядам и распоряжениям ______________________________________ инструктажа на 1 группу _______________________________________________ 9.8. Расчет за электроэнергию производится: по счетчикам (тип): ______________ N ______________ гос. пов. _________ Приложение: комплект документации на _________ листах в _______ экз. Руководитель (заявитель) ________________________ "__" _______________ 20__ г. М.П.
Источник - Приказ Ростехнадзора от 07.04.2008 № 212 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)
Похожие документы
- Заявление о переоформлении свидетельства об аттестации эксперта по аккредитации
- Заявление о проведении взаимозачета (образец заполнения)
- Заявление о продлении срочного трудового договора в связи с беременностью сотрудницы (образец заполнения)
- Заявление о прохождении аттестации на право подготовки заключений экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий
- Заявление о прохождении переаттестации на право подготовки заключений экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий