Заявление о предоставлении в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование земельного участка, находящегося в собственности городского округа Дзержинский Московской области, на котором расположены здания (строения, сооружения)

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования "Городской округ Дзержинский" муниципальной услуги "Предоставление в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования, на которых расположены здания (строения, сооружения), юридическим лицам,

индивидуальным предпринимателям и гражданам"

                                              В ___________________________
(уполномоченный орган)
_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО физического лица)
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - юридический адрес, ОГРН;
для физических лиц - паспортные данные и адрес)
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
Расчетный (лицевой) счет
N _________________________________________________________________________
Реквизиты банка ___________________________________________________________
Корр/счет N _______________________________ БИК ___________________________
Прошу предоставить в ____________________________________ земельный участок
(указывается вид права)
кадастровый номер ________________________________________________________,
площадь (кв. м) __________________________________________________________,
категория ________________________________________________________________,
разрешенный вид использования ____________________________________________,
местоположение ___________________________________________________________,
который принадлежит _______________________________________________________
(наименование правообладателя и вид права)
на основании _____________________________________________________________,
(наименование, дата, номер документа, подтверждающего
право на земельный участок)
на  котором расположены (отсутствуют) объекты недвижимого имущества (нужное
подчеркнуть).

Подпись:
Заявитель _________________________________________________________________
(должность представителя юридического лица или ФИО
заявителя - физического лица; контактные телефоны)
М.П. _________________/__________________________/
(ФИО)
"___" _______________ 201___ г.
(дата подачи заявления)

Источник - Постановление администрации городского округа Дзержинский МО от 30.01.2012 № 28-ПГА