Заявление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении) лицензии на осуществление лицензируемого вида деятельности на железнодорожном транспорте (образец)

Приложение N 2 к Регламенту (пп. 26, 30, 59, 61)

Образец

                                                Начальнику Управления
государственного железнодорожного
надзора Федеральной службы
по надзору в сфере транспорта

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении (продлении срока действия,
переоформлении) лицензии

___________________________________________________________________________
(полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице ____________________________________________________________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя или данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
просит ____________________________________________________________________
(предоставить лицензию, дубликат, переоформить, продлить лицензию
и др.)
на ________________________________________________________________________
(указать вид деятельности  1 )
Местонахождение заявителя _________________________________________________
(индекс, юридический адрес  2  )
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________
___________________________________________________________________________
(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
в налоговом органе)
___________________________________________________________________________
(ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
___________________________________________________________________________
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, -
___________________________________________________________________________
для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения
___________________________________________________________________________
сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
___________________________________________________________________________
индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя)

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) __________________________________________
(наименование должности, подпись,
инициалы, фамилия)

Необходимые документы к заявлению прилагаются по описи документов  3   .
Заявитель   подтверждает   подлинность   и   достоверность   представленных
документов.

Источник - Приказ Минтранса России от 18.08.2008 № 133 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)