Заявление о предоставлении места для семейного (родового) захоронения на территории городского поселения Ступино Ступинского муниципального района Московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Предоставление мест под семейные (родовые) захоронения"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ СЕМЕЙНОГО (РОДОВОГО) ЗАХОРОНЕНИЯ

Главе городского поселения Ступино ________________________________________
от ________________________________________________________________________
(ФИО лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные, место регистрации, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование спец. службы или иного хозяйствующего субъекта,
___________________________________________________________________________
адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить место на _____________________ кладбище для создания
семейного (родового) захоронения.
Под погребение в настоящее время рядом с родственным захоронением _____
___________________________________________________ под будущее погребение.
(фамилия, имя, отчество умершего(ей)
Прилагаю копии документов:
1. Копия   паспорта   или  иного  документа,  удостоверяющего  личность
заявителя, с приложением подлинника для сверки.
2. Копии  документов,  подтверждающих  наличие  двух  и  более  близких
родственников (иных родственников), с приложением подлинников для сверки.
3. Копии  медицинского свидетельства о смерти и свидетельства о смерти,
выдаваемого  органами   ЗАГС   (в   случае, если  погребение  должно   быть
осуществлено в настоящее время).
Плату  за  резервирование  места  для  семейного (родового) захоронения
в размере ___________________ рублей обязуюсь осуществить не позднее десяти
календарных   дней   со   дня   принятия  решения  о  предоставлении  места
захоронения.   Обязуюсь   обеспечить   содержание   предоставленного  места
захоронения,   установку   ограды  и  надмогильных  сооружений  производить
в  пределах  предоставленного  места  захоронения. С Правилами содержания и
посещения  кладбищ,  а  также с Правилами установки надмогильных сооружений
ознакомлен(а).
За правильность сведений несу полную ответственность.
Ответственный за захоронение:

Подпись ________ /______________________________/ "__" ________ 20__ г.
(ФИО, для юр. лиц - должность)
Заявление зарегистрировано в книге регистрации обращений под N ________
________ /____________________________/
(ФИО принявшего заявление)

Источник - Постановление главы городского поселения Ступино Ступинского муниципального района МО от 30.08.2011 № 471-п