Заявление о предоставлении места для родственного подзахоронения (погребения на свободном месте родственного захоронения или повторного захоронения в существующую родственную могилу) на территории городского поселения Ступино Ступинского муниципального района Московской области

Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Предоставление мест для захоронения (подзахоронения)"

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ РОДСТВЕННОГО ПОДЗАХОРОНЕНИЯ (ПОГРЕБЕНИЯ НА СВОБОДНОМ МЕСТЕ РОДСТВЕННОГО ЗАХОРОНЕНИЯ ИЛИ ПОВТОРНОГО ЗАХОРОНЕНИЯ В СУЩЕСТВУЮЩУЮ РОДСТВЕННУЮ МОГИЛУ)

Главе городского поселения Ступино ________________________________________
от ________________________________________________________________________
(ФИО лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные, место регистрации, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование спец. службы или иного хозяйствующего субъекта,
адрес, телефон)
___________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить место для родственного подзахоронения умершего(ей) _
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________________
Дата смерти ______________________
Свидетельство о смерти: серия ___ N ___ Дата выдачи "___" _____ 20__ г.
Обязуюсь  обеспечить  содержание  предоставленного  места  захоронения,
установку   ограды   и   надмогильных  сооружений  производить  в  пределах
предоставленного  места  захоронения.  С  Правилами  содержания и посещения
кладбищ,   а   также   с   Правилами   установки   надмогильных  сооружений
ознакомлен(а).
Прилагаю копии документов:
1. Копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки).
2.  Копия  справки  о  кремации (с приложением подлинника для сверки) -
при захоронении урны с прахом.
3.  Копия  удостоверения  о  родственном  захоронении ранее умершего (с
приложением подлинника для сверки).
4.  Копия  свидетельства  о  смерти  ранее  умершего,  захороненного на
родственном захоронении.
5.   Копии   документов,   подтверждающих   наличие   родственных   или
супружеских  отношений  между  умершим  и  ранее  умершим,  захороненным на
родственном захоронении (с приложением подлинника для сверки).
6.  Письменное  согласие лица, на которого зарегистрировано родственное
захоронение, - в случае, если лицо, взявшее на себя обязанность осуществить
погребение  умершего, не является лицом, на которое зарегистрировано данное
родственное захоронение.

На: _________________________ кладбище.
На могиле имеется _____________________________________________________
(вид надмогильного сооружения: памятник, крест и т.п.)
С надписью ____________________________________________________________
(ФИО ранее захороненного умершего)
За правильность сведений несу полную ответственность
Ответственный за захоронение:
Подпись ________/______________________________/ "___" ________ 20__ г.
(ФИО, для юр. лиц - должность)
Заявление зарегистрировано в Книге регистрации обращений под N ________
_______________/___________________________/
(ФИО принявшего заявление)

Источник - Постановление главы городского поселения Ступино Ступинского муниципального района МО от 29.08.2011 № 467-п