Заявление о предоставлении лицензии (образец)
Приложение N 1 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом опасных грузов (пункт 25)
Образец
В ________________________________________________________ (наименование органа лицензирования) Исх. N _____________ дата "__" __________ 20__ г. ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии 1. На осуществление вида деятельности ___________________________________________________________________________ (указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716, N 30 (часть I), ст. 4590, N 43, ст. 5971; 2012, N 26, ст. 3446, N 31, ст. 4322; 2013, N 9, ст. 874) 2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с Положением о лицензировании заявляемого вида деятельности) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------------- ¦3. Класс опасного груза (в случае осуществления деятельности с опасными ¦ ¦грузами) _______________________________________________________________ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Полное наименование юридического ¦ ¦ ¦лица с указанием организационно- ¦ ¦ ¦правовой формы/фамилия, имя, отчество¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------------+ ¦5. Сокращенное наименование ¦ ¦ ¦юридического лица/данные документа, ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------------+ ¦6. Фирменное наименование ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------------+ ¦7. Адрес местонахождения юридического¦ ¦ ¦лица/место регистрации ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------------+ ¦8. Юридический адрес/почтовый адрес с¦ ¦ ¦указанием индекса ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------------+ ¦9. ИНН и данные документа о ¦ ¦ ¦постановке соискателя лицензии на ¦ ¦ ¦учет в налоговом органе ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------------+ ¦10. ОГРН (ОГРИП) и данные документа, ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ ¦ ¦сведений о юридическом лице ¦ ¦ ¦(индивидуальном предпринимателе) в ¦ ¦ ¦Единый государственный реестр ¦ ¦ ¦юридических лиц (Единый ¦ ¦ ¦государственный реестр индивидуальных¦ ¦ ¦предпринимателей) ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------------+ ¦11. Реквизиты документа, ¦ ¦ ¦подтверждающего факт уплаты ¦ ¦ ¦государственной пошлины, либо иные ¦ ¦ ¦сведения, подтверждающие факт уплаты ¦ ¦ ¦государственной пошлины ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------------+ ¦12. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе¦ ¦адреса филиалов, представительств, обособленных мест) ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦13. Необходимость выдачи¦ ¦ ¦лицензии в письменной (бумажной)¦ ¦ ¦форме (в случае, если лицензия¦ ¦ ¦выдается лицензирующим органом в¦ ¦ ¦электронной форме) ¦ ¦ +--------------------------------+----------------------------------------------+ ¦ Телефон (с ¦ ¦ Телефакс ¦ ¦ ¦ указанием кода ¦ +------------+---------------------------+ ¦ города) ¦ ¦ E-mail ¦ ¦ --------------------+------------------+------------+---------------------------- Приложение: документы на ____ листах. Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю. Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) _____________ _________________________ (подпись) (расшифровка подписи) "__" __________ 20__ г. М.П.
Источник - Приказ Минтранса России от 30.04.2013 № 150
Похожие документы
- Заявление о прекращении полномочий действующего помощника депутата Совета депутатов (от избирательного округа) городского поселения Сергиев Посад Московской области
- Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи
- Заявление о переоформлении разрешения на хранение оружия и патронов в связи с изменением сведений, указанных в разрешении
- Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи. Вариант 2
- Заявление о предоставлении копии лицензии на выполнение перевозок воздушным транспортом пассажиров или грузов
