Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи

Приложение N 1.2 к Рекомендациям Роскомнадзора от 01.12.2011

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
в области оказания услуг связи

1. Соискатель
лицензии:         _________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)

Место нахождения: _________________________________________________________
(адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Данные  документа,   удостоверяющего
личность             индивидуального
предпринимателя                      ______________________________________
(серия, номер, дата выдачи паспорта
гражданина Российской Федерации,
кем выдан, код подразделения)

Государственный      регистрационный
номер   записи   о   государственной
регистрации          индивидуального
предпринимателя                      ______________________________________

Данные  документа,   подтверждающего
факт    внесения     сведений     об
индивидуальном   предпринимателе   в
единый    государственный     реестр
индивидуальных  предпринимателей,  с
указанием  адреса  места  нахождения
органа,               осуществившего
государственную регистрацию          ______________________________________

Идентификационный номер
налогоплательщика                    ______________________________________

Данные   документа   о    постановке
соискателя  лицензии   на   учет   в
налоговом органе                     ______________________________________

Страховой    номер   индивидуального
страхового счета (СНИЛС)  1          ______________________________________

Телефон: __________________ E-mail:  ______________________________________

Почтовый адрес  1 :            ____________________________________________

2. Наименование услуги
связи:                         ____________________________________________

3. Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
предоставление лицензии        ____________________________________________

4. Территория, на которой
будет оказываться услуга
связи и создаваться сеть связи ____________________________________________
(в соответствии с административно-
территориальным делением
Российской Федерации)

5. Категория сети связи:       ____________________________________________
(согласно ст. 12 Федерального закона
от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")

6. Срок, в течение которого
соискатель лицензии намерен
осуществлять деятельность в
области оказания услуг связи:  ____________________________________________
(согласно ст. 33 Федерального закона
от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")

За  представление  в  лицензирующий  орган  недостоверных  или   искаженных
сведений  соискатель  лицензии  несет  ответственность   в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации.

Соискатель                       Подпись соискателя и печать
(должность, Ф.И.О. полностью)
______________________________             ___________________________

МП

Рекомендуется также указать:

- номер решения государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот (при оказании услуг связи с использованием радиочастотного спектра);

- номер лицензии на вещание (при оказании услуг связи для целей наземного эфирного вещания).

В случае отсутствия собственной лицензии на вещание также необходимо указать реквизиты документа, подтверждающего наличие правоотношений между соискателем лицензии и лицензиатом-вещателем;

- способ получения оригинала лицензии (почтовым отправлением или на руки).

Источник - Рекомендации Роскомнадзора от 01.12.2011