Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Приложение N 1
Утверждена
Приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 11 декабря 2012 г. N 1032
Форма
_____________________________________ наименование лицензирующего органа ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности Прошу предоставить (указать нужное): - лицензию на осуществление образовательной деятельности; - лицензию на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией юридического лица в форме разделения или выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц; ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии) Организационно-правовая форма соискателя лицензии _________________________ ___________________________________________________________________________ Место нахождения соискателя лицензии ______________________________________ (указывается адрес места нахождения ___________________________________________________________________________ соискателя лицензии) ___________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)) Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________ ___________________________________________________________________________ Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии) по следующим образовательным программам: --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Основные и дополнительные общеобразовательные программы ¦ ¦п/п +--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ вид ¦ уровень ¦ наименование ¦ нормативный ¦ ¦ ¦ образовательной ¦ (ступень) ¦(направленность) ¦ срок ¦ ¦ ¦ программы ¦образовательной¦ образовательной ¦ освоения ¦ ¦ ¦ (основная, ¦ программы ¦ программы ¦ ¦ ¦ ¦ дополнительная) ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------+---------------+-----------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +----+--------------------+---------------+-----------------+-------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------+---------------+-----------------+-------------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------+---------------+-----------------+-------------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--------------------+---------------+-----------------+-------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы ¦ ¦ п/п +--------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ наименование ¦ уровень ¦профессия, квалификация¦ вид ¦нормативный¦ ¦ ¦ образовательной ¦ (ступень) ¦ (степень, разряды), ¦образовательной¦ срок ¦ ¦ ¦ программы ¦образовательной¦ присваиваемая ¦ программы ¦ освоения ¦ ¦ +------------------+ программы ¦ по завершении ¦ (основная, ¦ ¦ ¦ ¦код¦ направления ¦ ¦ образования ¦дополнительная)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подготовки, ¦ +-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специальности,¦ ¦ код ¦ наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ профессии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---+--------------+---------------+-----+-----------------+---------------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +-----+---+--------------+---------------+-----+-----------------+---------------+-----------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---+--------------+---------------+-----+-----------------+---------------+-----------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---+--------------+---------------+-----+-----------------+---------------+-----------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+---+--------------+---------------+-----+-----------------+---------------+------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Образовательные программы профессиональной подготовки ¦ ¦ п/п +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ код ¦ наименование профессии ¦ +-----+----------+--------------------------------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-----+----------+--------------------------------------------------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ +-----+----------+--------------------------------------------------------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ +-----+----------+--------------------------------------------------------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ------+----------+--------------------------------------------------------- Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии 1 ________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет) по следующим образовательным программам: --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Основные и дополнительные общеобразовательные программы ¦ ¦п/п +--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ вид ¦уровень (ступень)¦ наименование ¦ нормативный ¦ ¦ ¦ образовательной ¦ образовательной ¦(направленность) ¦срок освоения ¦ ¦ ¦ программы ¦ программы ¦ образовательной ¦ ¦ ¦ ¦ (основная, ¦ ¦ программы ¦ ¦ ¦ ¦ дополнительная) ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------+-----------------+-----------------+--------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +----+-----------------+-----------------+-----------------+--------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------+-----------------+-----------------+--------------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------+-----------------+-----------------+--------------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+-----------------+-----------------+-----------------+--------------- ------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы ¦ ¦п/п +------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ наименование ¦уровень ¦ профессия, ¦ вид ¦ нормативный ¦ ¦ ¦ образовательной ¦(ступень)¦ квалификация ¦образовательной¦срок освоения¦ ¦ ¦ программы ¦образова-¦ (степень, ¦ программы ¦ ¦ ¦ +-------------------+тельной ¦ разряды), ¦ (основная, ¦ ¦ ¦ ¦код ¦ направления ¦программы¦ присваиваемая ¦дополнительная)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подготовки, ¦ ¦ по завершении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специальности,¦ ¦ образования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ профессии ¦ +------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦код¦ наименование ¦ ¦ ¦ +----+----+--------------+---------+---+--------------+---------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +----+----+--------------+---------+---+--------------+---------------+-------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----+--------------+---------+---+--------------+---------------+-------------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----+--------------+---------+---+--------------+---------------+-------------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+----+--------------+---------+---+--------------+---------------+-------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Образовательные программы профессиональной подготовки ¦ ¦ п/п +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ код ¦ наименование профессии ¦ +-----+---------+---------------------------------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-----+---------+---------------------------------------------------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ +-----+---------+---------------------------------------------------------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ +-----+---------+---------------------------------------------------------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ------+---------+---------------------------------------------------------- Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Номер телефона (факса) соискателя лицензии ________________________________ Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ________________________ Адрес электронной почты соискателя лицензии _______________________________ Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _______________________ Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет _____________________________________________________________ Дата заполнения "__" __________ 20__ г. __________________________ ________________________ _______________________ (наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество руководителя организации) организации) (при наличии) руководителя организации) М.П.
1 Информация указывается по каждому филиалу отдельно.
Источник - Приказ Минобрнауки России от 11.12.2012 № 1032
Похожие документы
- Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной (научно-проектной и (или) проектной) документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения
- Заявление о предоставлении информации о форме собственности на недвижимое и движимое имущество в городе Зарайске Московской области
- Заявление о предоставлении аттестата аккредитации на право проведения экспертизы информационной продукции (для юридических лиц) (рекомендуемый образец)
- Заявление о предоставлении аттестата аккредитации на право проведения экспертизы информационной продукции (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) (рекомендуемый образец)
- Заявление о предоставлении копии лицензии на разработку, производство, испытание и ремонт авиационной техники
