Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной (научно-проектной и (или) проектной) документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения
Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Минкультуры России государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения
ФОРМА
Руководителю структурного подразделения 1 Министерства культуры Российской Федерации Малый Гнездниковский пер., д. 7/6, стр. 1, 2 Москва, ГПС-3, 125993 от _______________________________, (наименование юр. лица с указанием его организационно- правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физ. лица) Адрес (местонахождение) заявителя: __________________________________ (улица, дом, корп., строение) ___________________________________ (город, район, область или республика, индекс) ___________________________________ (адрес электронной почты 2 ) ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной (научно-проектной и (или) проектной) документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения 3 Прошу согласовать научно-проектную и (или) проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (наименование объекта культурного наследия) Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ------------------------------- ----- ------------------ улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ ------------------------------- ----- ------------------ Научно-проектная и (или) проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения разработана: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- наименование научно-проектной и (или) проектной документации --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (состав научно-проектной и (или) проектной документации) Организация: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица) Адрес места нахождения организации: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ------------------------------- ----- ----- ----------- улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦ ------------------------------- ----- ----- ----------- Сведения о Лицензии на ---------------------------------------------- осуществление деятельности ¦Регистрационный номер¦ ¦ по сохранению объекта +---------------------+----------------------- культурного наследия: ¦Дата выдачи ¦ ----------------------- Сведения о Задании на ---------------------------------------------- проведение работ по ¦Регистрационный номер¦ ¦ сохранению объекта +---------------------+----------------------- культурного наследия: ¦Дата выдачи ¦ ----------------------- ---------------------------------------------- Ответственный ¦ ¦ представитель: ---------------------------------------------- (фамилия, имя, отчество) --------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------- Контактный телефон: (включая код города) ¦ ¦ ---------------------------------- Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"): --- ¦ ¦ выдать лично на руки 4 --- --- ¦ ¦ направить по почте --- --- ¦ ¦ направить на электронный адрес --- Приложение: 5 --- научно-проектная и (или) проектная документация по в 2 экз. на л. ¦ ¦ сохранению объекта культурного наследия --- --- положительное заключение акта государственной в 2 экз. на л. ¦ ¦ историко-культурной экспертизы научно- --- проектной и (или) проектной документации по сохранению объекта культурного наследия --- копия положительного заключения государственной в 1 экз. на л. ¦ ¦ экспертизы проектной документации по сохранению --- объекта культурного наследия 6 ___ --- согласие всех собственников объекта культурного в 1 экз. на ___ л. ¦ ¦ наследия либо пользователей объектом культурного --- наследия 7 ___________________ _____________ М.П. _____________________________ (Должность) (Подпись) (Ф.И.О. полностью) "__" _________________ 20__ г.
1 Указывается наименование структурного подразделения, ответственного за предоставление государственной услуги.
2 При наличии.
3 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.
4 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
5 Нужное отметить - "V".
6 Если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта.
7 Если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта.
Источник - Приказ Минкультуры России от 13.05.2013 № 491
Похожие документы
- Заявление о предоставлении информации о форме собственности на недвижимое и движимое имущество в городе Зарайске Московской области
- Заявление о предоставлении аттестата аккредитации на право проведения экспертизы информационной продукции (для юридических лиц) (рекомендуемый образец)
- Заявление о предоставлении аттестата аккредитации на право проведения экспертизы информационной продукции (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) (рекомендуемый образец)
- Заявление о предоставлении копии лицензии на разработку, производство, испытание и ремонт авиационной техники
- Заявление о предоставлении дубликата лицензии на разработку, производство, испытание и ремонт авиационной техники
