Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите конфиденциальной информации юридическому лицу
Приложение N 1 к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации
Форма
Бланк В Федеральную службу юридического лица по техническому и экспортному контролю Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите конфиденциальной информации юридическому лицу Прошу предоставить ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица) лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг: ___________________________________________________________________________ (указываются виды работ и услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено осуществлять юридическое лицо) Адрес места нахождения: ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается адрес места нахождения юридического лица) Адрес для переписки: ______________________________________________________ (указываются почтовый адрес юридического лица и адрес электронной почты (при наличии)) Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________ ___________________________________________________________________________ (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) ____________________________________________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________ Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования _______________________ ___________________________________________________________________________ (указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество, номера телефонов, адрес электронной почты (при наличии)) Приложение: 1. Копии учредительных документов (с представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке). 2. Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79. 3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии. 4. Опись прилагаемых документов. _______________________________ ___________________ ______________________ (Наименование должности (подпись, печать) (инициалы, фамилия) руководителя юридического лица)
Источник - Приказ ФСТЭК России от 12.07.2012 № 83 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о предоставлении земельного участка для ведения садового, огородного или дачного хозяйства на территории городского округа Жуковский Московской области
- Заявление о предоставлении прав на земельный участок, не имеющий кадастрового номера, который находится в государственной или муниципальной собственности и на котором расположены здания, строения, сооружения
- Заявление о предоставлении прав на земельный участок без кадастрового номера, который находится в государственной или муниципальной собственности и на котором расположены здания, строения, сооружения религиозного и благотворительного назначения
- Заявление о переоформлении аттестата аккредитации оператора технического осмотра в связи с увеличением количества пунктов технического осмотра, адресов, где осуществляется деятельность по проведению технического осмотра
- Заявление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении) лицензии на осуществление лицензируемого вида деятельности на железнодорожном транспорте (образец)