Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю
Приложение N 2 к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации
Форма
В Федеральную службу по техническому и экспортному контролю Дата отправки, исходящий учетный номер письма Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю Прошу предоставить ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации по следующим видам работ: ___________________________________________________________________________ (указываются виды работ и услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять индивидуальный предприниматель) Адрес места жительства: ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя) Адрес для переписки: ______________________________________________________ (указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)) Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________ ___________________________________________________________________________ (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) ____________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей __________________________________________________________ (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) Приложение: 1. Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79. 2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии. 3. Опись прилагаемых документов. _________________ ________________________________ (подпись, печать) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
Источник - Приказ ФСТЭК России от 12.07.2012 № 83 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
![, заглавная страница](documents/i/39751_.gif)
Похожие документы
- Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите конфиденциальной информации юридическому лицу
- Заявление о предоставлении земельного участка для ведения садового, огородного или дачного хозяйства на территории городского округа Жуковский Московской области
- Заявление о предоставлении прав на земельный участок, не имеющий кадастрового номера, который находится в государственной или муниципальной собственности и на котором расположены здания, строения, сооружения
- Заявление о предоставлении прав на земельный участок без кадастрового номера, который находится в государственной или муниципальной собственности и на котором расположены здания, строения, сооружения религиозного и благотворительного назначения
- Заявление о переоформлении аттестата аккредитации оператора технического осмотра в связи с увеличением количества пунктов технического осмотра, адресов, где осуществляется деятельность по проведению технического осмотра