Заявление о предоставлении информации в муниципальных общеобразовательных учреждениях городского округа Рошаль Московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, а также дополнительного образования в муниципальных общеобразовательных учреждениях городского округа Рошаль"

Форма

                                     Начальнику отдела образования
администрации городского округа Рошаль
______________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
Телефон: _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ

Прошу предоставить информацию по вопросу ... (суть обращения излагается
в   свободной   форме,   но   не   должна   выходить  за  рамки  настоящего
Административного регламента).
О    принятом    решении   прошу   проинформировать   меня ...  (способ
информирования:  через  почтовое  отделение,  электронную  почту, получение
ответа в отделе образования).

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О
персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в том
числе   передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,
указанных  в настоящем запросе и прилагаемых документах, с целью выдачи мне
необходимой информации. Согласие действует в течение _______________ со дня
подписания настоящего запроса. Мне известно, что данное согласие может быть
отозвано мною в письменной форме.

"___" _______________ _______ г.                                    Подпись

Регистрационный номер запроса ____________
Дата регистрации запроса _________________

__________________________________________
(подпись должностного лица, принявшего
заявление)

Источник - Постановление администрации городского округа Рошаль МО от 24.01.2011 № 18 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)