Заявление о предоставлении лицензии на лицензируемый вид деятельности (для юридического лица)
Приложение N 1 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 (в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)
Форма
_____________________ (лицензирующий орган) ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии (для юридического лица) Заявитель _________________________________________________________________ (наименование организации, в том числе полное, сокращенное ___________________________________________________________________________ и фирменное наименование организации) адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных обособленных подразделений) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ почтовый адрес ____________________________________________________________ телефон _________, телефакс _____________, email __________________________ организационно-правовая форма _____________________________________________ основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) ________, серия свидетельства _______, N ___________, выдано "__" ___________ 20__ г. ___________________________________________________________________________ (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, номер телефона) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________ серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________ (указать дату и номер документа) в лице ____________________________________________________________________ (должность, фамилия и инициалы руководителя) просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________ ___________________________________________________________________________ (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) ___________________________________________________________________________ Руководитель _______________________________ с условиями и требованиями (сокращенное наименование организации) лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать. Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л. Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: --- --- направлять информацию ¦ ¦; не направлять информацию ¦ ¦. --- --- ________________________ _______________ ____________________________ (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П.
Источник - Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о переоформлении лицензии (рекомендуемый образец)
- Заявление о предоставлении отсрочки по уплате арендной платы за пользование земельными участками, находящимися в собственности Коломенского муниципального района Московской области или государственная собственность на которые не разграничена
- Заявление о прекращении полномочий действующего помощника депутата Совета депутатов городского поселения Сергиев Посад Московской области
- Заявление о предоставлении права на реструктуризацию задолженности сельскохозяйственных предприятий и организаций, крестьянских (фермерских) хозяйств по страховым взносам в бюджеты государственных внебюджетных фондов по начисленным пеням и штрафам
- Заявление о предоставлении права на реструктуризацию просроченной задолженности сельскохозяйственных предприятий и организаций, крестьянских (фермерских) хозяйств по страховым взносам в бюджеты государственных внебюджетных фондов