Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала

                                                    В территориальный орган
Пенсионного фонда РФ
___________________________
(наименование)
___________________________
(Ф.И.О.)  1
___________________________
(адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, __________________________________________________, место жительства
(Ф.И.О., статус - мать, отец, ребенок)
__________________________________________________________________________,
(сведения о месте жительства: почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,
квартиры)  2
проживающ__ по адресу _____________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания, почтовый
__________________________________________________________________________,
индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

документ ________________________ (вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
(серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

сертификат серия _____ номер _________, __________________________________,
(сведения об организации, выдавшей
сертификат, дата выдачи)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
реквизиты счета __________________________________________________________,
(наименование организации, в которую должна быть
___________________________________________________________________________
перечислена единовременная выплата за счет средств материнского (семейного)
___________________________________________________________________________
капитала, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер
___________________________________________________________________________
налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП),
___________________________________________________________________________
присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения
__________________________________________________________________________,
организации, номер счета, открытого лицом, получившим сертификат)

прошу  предоставить мне единовременную выплату за счет средств материнского
(семейного) капитала.
Факты,  влияющие на прекращение права на дополнительные меры социальной
поддержки семей, имеющих детей, отсутствуют.

Приложение:
1. Сертификат (его дубликат).
2.  Копия  документа,  удостоверяющего личность, место жительства лица,
получившего сертификат  3   .
3.  Копия  документа, подтверждающего реквизиты счета, открытого лицом,
получившим  сертификат, в кредитной организации (договор банковского вклада
(счета), справка кредитной организации о реквизитах счета, открытого лицом,
получившим сертификат, и др.).
4.  Копия  документа,  подтверждающего  приобретение несовершеннолетним
ребенком   (детьми)   дееспособности   в   полном   объеме   до  достижения
совершеннолетия   (свидетельство   о   браке,   решение   органа   опеки  и
попечительства или решение суда об объявлении несовершеннолетнего полностью
дееспособным),  -  в  случае  подачи  заявления несовершеннолетним ребенком
(детьми).

______________                                     "___"________ ___ г.
(подпись)

Источник - Касенов Е.Б.