Заявление о перерасчете размера пенсии

Приложение N 6 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по приему и регистрации заявлений граждан об установлении им пенсий в соответствии с федеральными законами "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и "О государственном пенсионном

обеспечении в Российской Федерации",
утвержденному приказом
Минздравсоцразвития России
от 12 декабря 2011 г. N 1521н

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ

1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, которому производится перерасчет
размера пенсии)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________
Принадлежность к гражданству:
___________________________________________________________________________
(указывается гражданство гражданина, которому производится перерасчет
размера пенсии)
проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона                _____________________________________________

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства:
___________________________________________________________________________
(указывается на русском и иностранном языках)
___________________________________________________________________________

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа,  ¦                                               ¦
¦удостоверяющего личность ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Серия, номер             ¦                ¦  Дата выдачи  ¦              ¦
+-------------------------+----------------+---------------+--------------+
¦Кем выдан                ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Дата рождения            ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Место рождения           ¦                                               ¦
--------------------------+------------------------------------------------

---                ---
В   настоящее   время   работаю ¦ ¦   не   работаю ¦ ¦   (сделать   отметку
---                ---
в соответствующем квадрате)
2.   Представитель    (законный   представитель   несовершеннолетнего   или
недееспособного   лица,   организация,   на  которую  возложено  исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)  (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую
возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя,
отчество ее представителя)
адрес места жительства        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический адрес организации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона                _____________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа,  ¦                                               ¦
¦удостоверяющего личность ¦                                               ¦
¦представителя            ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Серия, номер             ¦                ¦  Дата выдачи  ¦              ¦
+-------------------------+----------------+---------------+--------------+
¦Кем выдан                ¦                                               ¦
--------------------------+------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, подтверждающего  ¦                               ¦
¦полномочия представителя                 ¦                               ¦
+-----------------------------------------+-------------------------------+
¦Серия, номер¦                   ¦Дата    ¦                               ¦
¦            ¦                   ¦выдачи  ¦                               ¦
+------------+-------------------+--------+-------------------------------+
¦Кем выдан   ¦                                                            ¦
-------------+-------------------------------------------------------------

3. Прошу произвести перерасчет размера
___________________________________________________________________________
(указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой
части трудовой пенсии по старости)
по следующему основанию:
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
---
¦ ¦ изменение количества нетрудоспособных членов семьи;
---
---
¦ ¦ изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;
---
---
¦ ¦ изменение условий назначения социальной пенсии;
---
--- изменение  категории  получателей  трудовой  пенсии  по  случаю  потери
¦ ¦ кормильца;
---
--- приобретение необходимого календарного стажа работы в районах  Крайнего
¦ ¦ Севера и (или) приравненных к ним местностях и (или) страхового  стажа,
--- дающих  право  на  установление  повышенного  фиксированного   базового
размера страховой  части  трудовой  пенсии  по  старости или фиксированного
базового размера трудовой пенсии по инвалидности
---
¦ ¦ осуществление   работы  и (или)  иной  деятельности  независимо  от  ее
--- продолжительности в течение 12 полных месяцев;
--- отказ  от  получения установленной страховой части трудовой  пенсии  по
¦ ¦ старости  (полностью   или   в   определенной  части,   за  исключением
--- фиксированного  базового  размера  страховой  части  трудовой пенсии по
старости)  не  менее  чем в течение 12 полных  месяцев  со  дня  назначения
(или  со  дня  предыдущего  перерасчета  размера)  страховой части трудовой
пенсии по старости;
---
¦ ¦ изменение величины расчетного пенсионного  капитала,  исчисленного  при
--- оценке пенсионных прав застрахованного лица;
---
¦ ¦ изменение суммы валоризации величины  расчетного  пенсионного  капитала
--- застрахованного лица, исчисленного при оценке его пенсионных прав.

4. К заявлению прилагаются документы:

---------------------------------------------------------------------------
¦    N п/п     ¦                  Наименование документа                  ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦              ¦                                                          ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦              ¦                                                          ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦              ¦                                                          ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦              ¦                                                          ¦
---------------+-----------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата заполнения  ¦  Подпись гражданина (его  ¦   Расшифровка подписи    ¦
¦    заявления     ¦      представителя)       ¦   (фамилия, инициалы)    ¦
+------------------+---------------------------+--------------------------+
¦                  ¦                           ¦                          ¦
-------------------+---------------------------+---------------------------

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 12.12.2011 № 1521н