Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление геодезических и картографических работ федерального назначения (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 16 к Приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии от 08.06.2012 N П/238

                                      Руководителю ________________________
(указывается полное
наименование
_____________________________________
территориального органа Росреестра)

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
(для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить ________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
дубликат лицензии _________________________________________________________
(указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата)

Информацию  по  вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме
по электронной почте: _____________________________________
(указывается адрес электронной почты)
(нужное подчеркнуть):
Способ получения дубликата лицензии ---------------------
в форме документа на бумажном носителе:
в лицензирующем органе ____________________________________________________
(указывается краткое наименование лицензирующего
органа)
почтовым отправлением по адресу: __________________________________________
(указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу: _________________________________
(указывается адрес электронной
почты)

Приложение: 1) документ    об   оплате   государственной   пошлины   за
предоставление дубликата лицензии;
(предоставляется в случае его
2) испорченный бланк лицензии -----------------------------
порчи).
------

Индивидуальный предприниматель           ___________ ______________________
(подпись)   (инициалы и фамилия)

"__" ___________ 20__ г.                           М.П.
исх. N _________
тел. ___________

Источник - Приказ Росреестра от 08.06.2012 № П/238