Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций

Приложение N 2 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций от 8 апреля 2011 г. N 239

(Форма)

                                 Заявление
о переоформлении свидетельства об аккредитации

В   Федеральную   службу  по  надзору  в  сфере  связи,  информационных
технологий  и  массовых  коммуникаций  на  переоформление  свидетельства об
аккредитации   в   качестве   эксперта,   экспертной   организации  (нужное
подчеркнуть),   привлекаемых  к  проведению  мероприятий  по  контролю  при
осуществлении _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сфера государственного контроля (надзора) и перечень видов деятельности
(работ (услуг)), выполняемых (оказываемых) при проведении
мероприятий по контролю)
1. От _____________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация  о   свидетельстве   об   аккредитации  эксперта,  экспертной
организации: ______________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации,
дата выдачи)
3. Основания переоформления:
а) ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,
изменение ее наименования или места нахождения либо изменения
фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)
б) ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(изменение вида деятельности)
4. Информация о  заявителе:  (заполняется  в  случае  оснований,  указанных
в подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
и места осуществления деятельности: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
5. Информация о новом виде деятельности, при  проверке  которого  заявитель
может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации: _________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3
настоящего заявления)
6. Реквизиты   документа,  подтверждающего  факт  внесения  соответствующих
изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый
государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации:
___________________________________________________________________________
7. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства  об  аккредитации
на ___ л. в 1 экз.
8. К  настоящему   заявлению   прилагаются    документы    по    описи   от
"__" ______ 20__ г.

9. Заявление составлено "__" __________ 20__ г.

_________________________ _______________________ _________________________
(наименование должности   (подпись руководителя     (инициалы, фамилия
руководителя          юридического лица,         представителя
юридического лица)       или представителя    юридического руководителя
юридического лица,     юридического лица, или
или гражданина)            гражданина)

М.П.

Источник - Приказ Роскомнадзора от 08.04.2011 № 239