Заявление о предоставлении лицензии на осуществление геодезических и картографических работ федерального назначения (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2 к Приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии от 08.06.2012 N П/238

                              Руководителю ________________________________
(указывается полное наименование
_____________________________________________
территориального органа Росреестра)

Заявление
о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить ________________________________________________________
(указывается фамилия, имя и (если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего его личность)

лицензию   на   осуществление   геодезических   и   картографических  работ
федерального назначения.

Место жительства __________________________________________________________
(указывается адрес места жительства, номер телефона,
адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)
и места осуществления работ _______________________________________________
(указываются адреса мест осуществления
геодезических и картографических работ)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП) ___________________
Данные  документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе    в    Единый    государственный   реестр   индивидуальных
предпринимателей
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
___________________________________________________________________________
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей, наименование и адрес
___________________________________________________________________________
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
Данные   документа,   подтверждающего   факт   постановки   индивидуального
предпринимателя на учет в налоговом органе ________________________________
(указываются наименование,
___________________________________________________________________________
серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки
индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе,
наименование и адрес места
___________________________________________________________________________
нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

При  осуществлении  геодезических  и  картографических  работ  федерального
(нужное  подчеркнуть)
назначения   буду/не   буду   ---------------------  использовать  и  (или)
изготавливать   материалы   и  данные,  содержащие  сведения,  составляющие
государственную тайну.

В  соответствии  с приложением к Положению о лицензировании геодезических и
картографических  работ  федерального  назначения, результаты которых имеют
общегосударственное, межотраслевое значение (за исключением указанных видов
деятельности, осуществляемых в ходе инженерных изысканий,  выполняемых  для
подготовки   проектной   документации,   строительства,     реконструкции,
капитального  ремонта  объектов капитального строительства)       (далее  -
Положение  о  лицензировании),  утвержденному  постановлением Правительства
Российской  Федерации  от  07.12.2011  N  1016,    заявляются     следующие
геодезические и картографические работы федерального назначения:

1. __________________
2. __________________
3. __________________

Соответствующие документы, указанные в пункте 6 Положения о лицензировании,
а также их опись на ____ листах в 2-х экземплярах прилагаются.

Информацию  по  вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме
по электронной почте: _____________________________________________________
(указывается адрес электронной почты)
(нужное подчеркнуть):
Способ получения лицензии -----------------------
в форме документа на бумажном носителе:
в лицензирующем органе ____________________________________________________
(указывается краткое наименование лицензирующего
органа)
почтовым отправлением по адресу: __________________________________________
(указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу: _________________________________
(указывается адрес электронной
почты)

Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

Индивидуальный предприниматель           ___________ ______________________
(подпись)   (инициалы и фамилия)

"__" ____________ 20__ г.                          М.П.

исх. N __________

Источник - Приказ Росреестра от 08.06.2012 № П/238