Заявление о предоставлении дубликата лицензии, копии лицензии, о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом пассажиров
Приложение N 5 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом пассажиров (пункты 26, 27)
Форма
Дата ____________________ Регистрационный N _______ ______________________________________________ (наименование органа лицензирования) ______________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ --------------------------------------------------------------------------- ¦ --- ¦ ---¦ ¦1. О выдаче копии лицензии ¦ ¦ ¦3. О прекращении действия лицензии ¦ ¦¦ ¦ --- ¦ ---¦ ¦ ---¦ ¦ ¦2. О выдаче дубликата лицензии ¦ ¦¦ ¦ ¦ ---¦ ¦ -----------------------------------+--------------------------------------- (нужное отметить) ----------------------------------------------------------------------------------- ¦4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии ______________ ¦ ¦________________________________________________________________ ¦ +---------------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Полное наименование ¦ ¦ ¦юридического лица с указанием ¦ ¦ ¦организационно-правовой ¦ ¦ ¦формы/паспортные данные ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------------------------------+ ¦6. Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦лица/место регистрации ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя (в ¦ ¦ ¦том числе адреса филиалов, ¦ ¦ ¦представительств, обособленных ¦ ¦ ¦подразделений) ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------------------------------+ ¦7. ИНН ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------------------------------+ ¦8. В случае выдачи дубликата ¦ ¦ ¦лицензии - реквизиты документа, ¦ ¦ ¦подтверждающего факт уплаты ¦ ¦ ¦государственной пошлины, либо иные ¦ ¦ ¦сведения, подтверждающие факт ¦ ¦ ¦уплаты государственной пошлины ¦ ¦ ------------------------------------+---------------------------------------------- Приложение на _______ листах. Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) _____________ __________________________ (подпись) (расшифровка подписи) "__" ___________ 20__ г. М.П.
Источник - Приказ Минтранса России от 30.04.2013 № 149
Похожие документы
- Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
- Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной (научно-проектной и (или) проектной) документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения
- Заявление о предоставлении информации о форме собственности на недвижимое и движимое имущество в городе Зарайске Московской области
- Заявление о предоставлении аттестата аккредитации на право проведения экспертизы информационной продукции (для юридических лиц) (рекомендуемый образец)
- Заявление о предоставлении аттестата аккредитации на право проведения экспертизы информационной продукции (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) (рекомендуемый образец)
