Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 16 к Приказу Росздравнадзора от "__" ________ 20__ г. N ___ (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

                                                В Федеральную службу по
надзору в сфере здравоохранения

Полное наименование заявителя

Исх. N ______________
от "__" _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит    предоставить    дубликат/копию    лицензии    на    осуществление
фармацевтической деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Руководитель юридического лица    _____________   ___________________
(подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.

Источник - Приказ Росздравнадзора от 15.02.2012 № 547-Пр/12 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)