Заявление о прекращении фармацевтической деятельности
Приложение N 7 к Приказу Росздравнадзора от "__" ________ 20__ г. N ___ (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
Регистрационный номер: ___________________________________ от _______________________________ (заполняется лицензирующим органом) В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Регистрационный N _______________________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) --------------------------------------------------------------------------- ¦1. ¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦ ¦форма и полное¦ ¦ ¦ ¦наименование юридического¦ ¦ ¦ ¦лица ¦ ¦ +-----+--------------------------+----------------------------------------+ ¦2. ¦Сокращенное наименование¦ ¦ ¦ ¦(в случае, если имеется) ¦ ¦ +-----+--------------------------+----------------------------------------+ ¦3. ¦Фирменное наименование (в¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ +-----+--------------------------+----------------------------------------+ ¦4. ¦Адрес места нахождения¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +-----+--------------------------+----------------------------------------+ ¦5. ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер¦ ¦ ¦ ¦записи о создании¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +-----+--------------------------+----------------------------------------+ ¦6. ¦Данные документа,¦Выдан __________________________________¦ ¦ ¦подтверждающего факт¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦внесения сведений о¦Дата выдачи ____________________________¦ ¦ ¦юридическом лице в единый¦ ¦ ¦ ¦государственный реестр¦Бланк: серия __________ N ______________¦ ¦ ¦юридических лиц, с¦ ¦ ¦ ¦указанием адреса места¦ ¦ ¦ ¦нахождения органа,¦ ¦ ¦ ¦осуществившего ¦ ¦ ¦ ¦государственную ¦ ¦ ¦ ¦регистрацию ¦ ¦ +-----+--------------------------+----------------------------------------+ ¦7. ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +-----+--------------------------+----------------------------------------+ ¦8. ¦Данные документа о¦Выдан __________________________________¦ ¦ ¦постановке лицензиата на¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦учет в налоговом органе ¦Дата выдачи ____________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия __________ N ______________¦ +-----+--------------------------+----------------------------------------+ ¦9. ¦Адреса(а) мест¦ ¦ ¦ ¦осуществления ¦ ¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦ ¦ ¦деятельности и перечень¦ ¦ ¦ ¦работ и услуг,¦ ¦ ¦ ¦составляющих ¦ ¦ ¦ ¦фармацевтическую ¦ ¦ ¦ ¦деятельность в сфере¦ ¦ ¦ ¦обращения лекарственных¦ ¦ ¦ ¦средств для медицинского¦ ¦ ¦ ¦применения, по которым¦ ¦ ¦ ¦прекращается деятельность ¦ ¦ +-----+--------------------------+----------------------------------------+ ¦10 ¦Дата фактического¦ ¦ ¦ ¦прекращения ¦ ¦ ¦ ¦фармацевтической ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ +-----+--------------------------+----------------------------------------+ ¦11. ¦Номер телефона, ¦ ¦ ¦ ¦(в случае, если имеется)¦ ¦ ¦ ¦адрес электронной почты ¦ ¦ +-----+--------------------------+----------------------------------------+ ¦12. ¦Форма получения¦ 1 На бумажном носителе лично ¦ ¦ ¦юридическим лицом¦ 1 На бумажном носителе направить¦ ¦ ¦уведомления о решении¦заказным почтовым отправлением с¦ ¦ ¦лицензирующего органа ¦уведомлением о вручении ¦ ¦ ¦ ¦ 1 В форме электронного документа (с 1¦ ¦ ¦ ¦июля 2012 года) ¦ ------+--------------------------+----------------------------------------- -------------------------------- 1 Нужное указать. ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) "__" ___________ 20__ г. _____________________ (Подпись) М.П.
Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").
Источник - Приказ Росздравнадзора от 15.02.2012 № 547-Пр/12 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
- Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации в связи с изменением адреса
- Заявление о предоставлении заверенной копии постановления (распоряжения) администрации городского поселения Руза Московской области
- Заявление о предоставлении отсрочки по уплате арендной платы за пользование земельными участками, находящимися в собственности Луховицкого муниципального района Московской области
- Заявление о предоставлении аттестата аккредитации оператора технического осмотра
