Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение N 1 к Приказу Росздравнадзора от "__" ________ 20__ г. N ___ (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
Регистрационный номер: ______________________ от ____________________ (заполняется лицензирующим органом) В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ --------------------------------------------------------------------------- ¦ 1. ¦Организационно-правовая¦ ¦ ¦ ¦форма и полное¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +----+-----------------------+--------------------------------------------+ ¦ 2. ¦Сокращенное ¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ +----+-----------------------+--------------------------------------------+ ¦ 3. ¦Фирменное наименование¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ +----+-----------------------+--------------------------------------------+ ¦ 4. ¦Адрес места нахождения¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +----+-----------------------+--------------------------------------------+ ¦ 5. ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер¦ ¦ ¦ ¦записи о создании¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +----+-----------------------+--------------------------------------------+ ¦ 6. ¦Данные документа,¦Выдан ______________________________________¦ ¦ ¦подтверждающего факт¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦внесения сведений о¦Дата выдачи ________________________________¦ ¦ ¦юридическом лице в¦Бланк: серия __________ N __________________¦ ¦ ¦единый государственный¦ ¦ ¦ ¦реестр юридических лиц,¦Адрес ______________________________________¦ ¦ ¦с указанием адреса¦____________________________________________¦ ¦ ¦места нахождения¦ ¦ ¦ ¦органа, осуществившего¦ ¦ ¦ ¦государственную ¦ ¦ ¦ ¦регистрацию ¦ ¦ +----+-----------------------+--------------------------------------------+ ¦ 7. ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +----+-----------------------+--------------------------------------------+ ¦ 8. ¦Данные документа о¦Выдан ______________________________________¦ ¦ ¦постановке соискателя¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦лицензии (юридического¦Дата выдачи ________________________________¦ ¦ ¦лица) на учет в¦Бланк: серия __________ N __________________¦ ¦ ¦налоговом органе ¦ ¦ +----+-----------------------+--------------------------------------------+ ¦ 9. ¦Адреса мест¦ 1 организация оптовой торговли¦ ¦ ¦осуществления ¦лекарственными средствами для¦ ¦ ¦лицензируемого вида ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦деятельности. ¦____________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦Выполняемые работы,¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦оказываемые услуги,¦ 1 Оптовая торговля лекарственными¦ ¦ ¦которые соискатель¦средствами для медицинского применения ¦ ¦ ¦лицензии намерен¦ 1 Хранение лекарственных средств для¦ ¦ ¦исполнять при¦медицинского применения ¦ ¦ ¦осуществлении ¦ 1 Перевозка лекарственных средств для¦ ¦ ¦фармацевтической ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦деятельности в сфере¦ ¦ ¦ ¦обращения лекарственных¦ Аптечная организация, подведомственная¦ ¦ ¦средств для¦федеральному органу исполнительной власти¦ ¦ ¦медицинского применения¦государственной академии наук: ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптека готовых лекарственных форм¦ ¦ ¦ ¦____________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптека производственная ¦ ¦ ¦ ¦____________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Изготовление лекарственных¦ ¦ ¦ ¦препаратов для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптека производственная с правом¦ ¦ ¦ ¦изготовления асептических лекарственных¦ ¦ ¦ ¦препаратов ¦ ¦ ¦ ¦____________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Изготовление лекарственных¦ ¦ ¦ ¦препаратов для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптечный пункт _________________________¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места ¦ ¦ ¦ ¦ осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптечный киоск _________________________¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места ¦ ¦ ¦ ¦ осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ +----+-----------------------+--------------------------------------------+ ¦10. ¦Сведения о наличии¦Реквизиты документов: ¦ ¦ ¦документов, ¦____________________________________________¦ ¦ ¦подтверждающих наличие¦ ¦ ¦ ¦у лицензиата на праве¦ ¦ ¦ ¦собственности или на¦ ¦ ¦ ¦ином законном основании¦ ¦ ¦ ¦необходимых для¦ ¦ ¦ ¦осуществления ¦ ¦ ¦ ¦фармацевтической ¦ ¦ ¦ ¦деятельности помещений,¦ ¦ ¦ ¦соответствующих ¦ ¦ ¦ ¦установленным ¦ ¦ ¦ ¦требованиям, права на¦ ¦ ¦ ¦которые ¦ ¦ ¦ ¦зарегистрированы в¦ ¦ ¦ ¦Едином государственном¦ ¦ ¦ ¦реестре прав на¦ ¦ ¦ ¦недвижимое имущество и¦ ¦ ¦ ¦сделок с ним ¦ ¦ +----+-----------------------+--------------------------------------------+ ¦11. ¦Сведения о наличии¦Реквизиты санитарно-эпидемиологического¦ ¦ ¦санитарно- ¦заключения: ¦ ¦ ¦эпидемиологического ¦____________________________________________¦ ¦ ¦заключения о¦ (дата и N санитарно-эпидемиологического ¦ ¦ ¦соответствии помещений¦ заключения, N бланка заключения) ¦ ¦ ¦требованиям санитарных¦ ¦ ¦ ¦правил, выданного в¦ ¦ ¦ ¦установленном порядке ¦ ¦ +----+-----------------------+--------------------------------------------+ ¦12. ¦Номер телефона, (в¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется)¦ ¦ ¦ ¦адрес электронной почты¦ ¦ +----+-----------------------+--------------------------------------------+ ¦13. ¦Информирование по¦Адрес электронной почты: ¦ ¦ ¦вопросам ¦ ¦ ¦ ¦лицензирования ¦ ¦ ¦ ¦(указать в случае, если¦ ¦ ¦ ¦заявителю ¦ ¦ ¦ ¦необходимо направлять ¦ ¦ ¦ ¦указанные сведения в ¦ ¦ ¦ ¦электронной форме) ¦ ¦ +----+-----------------------+--------------------------------------------+ ¦14. ¦Форма получения¦ 1 На бумажном носителе лично ¦ ¦ ¦лицензии ¦ 1 На бумажном носителе направить¦ ¦ ¦ ¦заказным почтовым отправлением с¦ ¦ ¦ ¦уведомлением о вручении ¦ ¦ ¦ ¦ 1 В форме электронного документа (с 1¦ ¦ ¦ ¦июля 2012 года) ¦ -----+-----------------------+--------------------------------------------- -------------------------------- 1 Нужное указать. ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) "__" ___________ 20__ г. _____________________ М.П. (Подпись)
Источник - Приказ Росздравнадзора от 15.02.2012 № 547-Пр/12 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации в связи с изменением адреса
- Заявление о предоставлении заверенной копии постановления (распоряжения) администрации городского поселения Руза Московской области
- Заявление о предоставлении отсрочки по уплате арендной платы за пользование земельными участками, находящимися в собственности Луховицкого муниципального района Московской области
- Заявление о предоставлении аттестата аккредитации оператора технического осмотра
- Заявление о предоставлении разрешения на проведение всероссийской негосударственной лотереи
