Заявление о предоставлении разрешения на проведение всероссийской негосударственной лотереи

                                             В Федеральную налоговую службу
_______________________________________
адрес: ________________________________

от  1  ________________________________
(наименование организации)
адрес: _______________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
электронный адрес: ____________________

Заявление о предоставлении разрешения на проведение всероссийской негосударственной лотереи

    _______________________________________________________________________
(полное наименование, ОГРН, ИНН, адрес организатора лотереи)

на основании ст. 6 Федерального закона от 11.11.2003 N 138-ФЗ "О лотереях",
п. п.  25, 26, 27 Административного регламента  предоставления  Федеральной
налоговой  службой государственной услуги по выдаче в установленном порядке
разрешений   на   проведение   всероссийских   негосударственных   лотерей,
утвержденного   Приказом   Минфина   РФ   от  27.10.2011  N  141н,  просьба
предоставить   разрешение  на  проведение  всероссийской  негосударственной
лотереи (далее - лотерея).

Лотерею планируется провести в период с "___"__________ ____ г. по "___"__________ ____ г.

Вид лотереи:

- тиражная (бестиражная или комбинированная);

- призовой фонд формируется за счет внесения платы за право на участие в лотерее (или призовой фонд формируется за счет средств организатора лотереи);

- всероссийская;

- негосударственная;

- проводимая в режиме реального времени (или в обычном режиме).

Приложения ² :

1. Условия лотереи.

2. Нормативы распределения выручки от проведения лотереи (в процентах).

3. Макет лотерейного билета (квитанции, иного предусмотренного условиями лотереи документа) с описанием обязательных требований к нему и при необходимости способов защиты лотерейного билета от подделки, а также с описанием нанесенных на него скрытых надписей, рисунков или знаков.

4. Правила идентификации лотерейного билета при выплате, передаче или предоставлении выигрыша.

5. Технико-экономическое обоснование проведения лотереи на весь период ее проведения с указанием источников финансирования расходов на организацию лотереи, проведение лотереи и с расчетом предполагаемой выручки от проведения лотереи.

6. Описание и технические характеристики лотерейного оборудования.

7. Засвидетельствованные в нотариальном порядке копии учредительных документов заявителя:

- ______________________ от "___"__________ ____ г.;

- ______________________ от "___"__________ ____ г.

8. Порядок учета распространенных и нераспространенных лотерейных билетов.

9. Порядок возврата, хранения, уничтожения или использования в других тиражах нераспространенных лотерейных билетов.

10. Порядок изъятия нераспространенных лотерейных билетов.

11. Порядок хранения невостребованных выигрышей и порядок их востребования по истечении сроков получения выигрышей.

    "___"__________ ____ г.

_______________  _____________  _______________________________________
(должность)      (подпись)                    (Ф.И.О.)
М.П.