Заявление о подтверждении подлинности электронной подписи в электронном документе

Приложение N 3 к Порядку взаимодействия пользователей с Удостоверяющим центром ГАС "Выборы"

                                        Руководителю Удостоверяющего центра
ГАС "Выборы"

Заявление
о подтверждении подлинности электронной подписи
в электронном документе

Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(должность)
__________________________________________________________________________,
(наименование избирательной комиссии)
прошу  подтвердить  подлинность электронной подписи в электронном документе
на основании следующих данных:
1)  файл, содержащий подписанный электронной подписью электронный документ,
на прилагаемом к заявлению отчуждаемом носителе - рег. N _________________;
2) время,  на момент наступления которого требуется подтвердить подлинность
электронной подписи:
"_______:________" "________/_________________/_____________".
(час)  (минута)    (день)       (месяц)          (год)
Примечание. Время и дата должны быть указаны по московскому времени.

Пользователь УЦ ГАС "Выборы" _____________/___________________________/
(Ф.И.О.)
"___" ________________ 201__ г.

Источник - Постановление ЦИК России от 13.02.2013 № 160/1191-6 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)