Заявление о подтверждении основного вида экономической деятельности

Приложение N 1 к Порядку подтверждения основного вида экономической деятельности страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний - юридического лица, а также видов экономической деятельности подразделений страхователя, являющихся самостоятельными классификационными единицами,

утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 31 января 2006 г. N 55

                                 --------                   -------
¦      ¦                   ¦     ¦
-------+-------------------+------
(число) (месяц (прописью)) (год)

В
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о подтверждении основного вида экономической деятельности

От
__________________________________________________________________
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными
документами)

---------------------
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------
Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+--

---
Государственное (муниципальное) учреждение ¦ ¦
---

В   соответствии   с   пунктом   9    Правил  отнесения  видов
экономической    деятельности   к классу профессионального  риска,
утвержденных Постановлением  Правительства    Российской Федерации
от 1 декабря 2005 года N 713, и учредительными документами (устав,
положение) прошу считать основным видом экономической деятельности
за ____ год вид экономической деятельности:
__________________________________________________________________

-----------------
Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--

Основание:

1. Справка-подтверждение    основного     вида       экономической
деятельности.
2. Копия пояснительной записки к бухгалтерскому балансу.

Приложение: на __ листах.

Руководитель организации       _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)

--------                   -------
Заявление принято                ¦      ¦                   ¦     ¦
(Заполняется территориальным   -------+-------------------+------
органом Фонда социального     (число) (месяц (прописью)) (год)
страхования Российской Федерации)

Штамп территориального органа Фонда ______________ ____________
социального страхования         (подпись    (расшифровка
Российской Федерации        ответственного   подписи)
лица)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2006 № 55 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)