Заявление о подтверждении документа об образовании (или квалификации)

                                ___________________________________________
(наименование органа исполнительной власти)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. заявителя или его представителя)
адрес: ___________________________________,
телефон: _____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о подтверждении документа
об образовании и (или) о квалификации

Я, ______________________________________, паспорт (или: иной документ,
удостоверяющий личность) серии ____ номер _____, выдан "___"__________ ____
г. ______________________________, являюсь обладателем (или: представителем
__________ - обладателя) документа об образовании и (или)  о   квалификации
__________________________________________________________________________,
(наименование и реквизиты документа
об образовании и (или) о квалификации)
что подтверждается _______________________________________________________.
В связи с _____________________________________________________________
_________, руководствуясь   п. 4   Правил   подтверждения   документов   об
образовании   и   (или)   о   квалификации,   утвержденных   Постановлением
Правительства Российской Федерации от 20.07.2013 N 611, прошу   подтвердить
вышеуказанный документ об образовании и (или) о квалификации.
На обработку  персональных   данных,   содержащихся   в   заявлении   и
прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном Федеральным законом
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", согласен.
Оригинал документа об образовании и (или) о квалификации ______________
____________, прошедший процедуру подтверждения, прошу вручить лично  (или:
отправить почтовым отправлением наложенным платежом по адресу: ____________
________________________ на имя ______________________________________).

Приложения  1 :
1)  оригинал документа об образовании и (или) о квалификации __________
____________________________________;
(наименование и реквизиты документа)
2) копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
3) копия документа, удостоверяющего личность  обладателя  документа  об
образовании и (или) о квалификации (в  случае  если  обладатель  указанного
документа не является заявителем);
4) копия документа, подтверждающего изменение фамилии, и (или) имени, и
(или) отчества обладателя документа об образовании и (или)  о  квалификации
при несоответствии фамилии, и (или) имени, и (или)  отчества,  указанных  в
этом документе, паспортным данным его обладателя;
5) доверенность, выданная в установленном  порядке   (в   случае   если
заявителем является законный   представитель   или   лицо,   уполномоченное
обладателем документа об образовании и (или) о квалификации);
6) документ об уплате государственной пошлины за проставление  апостиля
на документе об образовании и (или) о квалификации.

"___"__________ ____ г.

_____________/_____________________
(подпись)  (расшифровка подписи)