Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к проведению мероприятий по контролю в сфере образования

Приложение N 2

Утверждена
Приказом Федеральной службы
по надзору в сфере
образования и науки
от 17 декабря 2010 г. N 2977

Форма

                                 Заявление
о переоформлении свидетельства об аккредитации граждан
и организаций, привлекаемых Федеральной службой по надзору
в сфере образования и науки к проведению мероприятий
по контролю в сфере образования

В  Федеральную   службу   по
надзору  в сфере образования и
науки    на     переоформление
свидетельства об  аккредитации
в качестве
______________________________
(эксперта, экспертной
организации),
привлекаемых       Федеральной
службой  по  надзору  в  сфере
образования    и    науки    к
проведению    мероприятий   по
контролю в сфере образования

1. От _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения (жительства) __________________________________________
и места осуществления деятельности: _______________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения (жительства) и места
осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса
электронной почты)
3.  Основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации юридического лица _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
4. Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________
___________________________________________________________________________
(указывается ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
в налоговом органе)
5.   Информация   о  свидетельстве  об  аккредитации  эксперта,  экспертной
организации:
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано
свидетельство об аккредитации)
___________________________________________________________________________
(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть
привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)
6. Основания переоформления:
а) ________________________________________________________________________
(реорганизация экспертной организации в форме преобразования, изменение
ее наименования или места нахождения либо изменение фамилии, имени
отчества эксперта или места его жительства)
б) ________________________________________________________________________
(изменение вида деятельности)
7.  Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  внесения  соответствующих
изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый
государственный   реестр  юридических  лиц  -  для  экспертной  организации
(заполняется в случае наличия оснований, указанных в подпункте "а" пункта 6
настоящего заявления): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.  Информация  о  новом виде деятельности, при проверке которого заявитель
может   быть   привлечен   в   качестве  эксперта,  экспертной  организации
(заполняется в случае наличия оснований, указанных в подпункте "б" пункта 6
настоящего заявления): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.  К настоящему заявлению прилагаются документы в соответствии с описью от
"__" _____________ 20__ г.

10. Заявление составлено "__" _____________ 20__ г.        М.П.

__________________________ _________________________ ______________________
(наименование должности    (подпись руководителя      (инициалы, фамилия
руководителя юридического   юридического лица или         руководителя
лица)                  представителя         юридического лица или
юридического лица,          представителя
гражданина)            юридического лица,
гражданина)

Источник - Приказ Рособрнадзора от 17.12.2010 № 2977