Заявление о переоформлении лицензии в связи с преобразованием юридического лица

__________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
адрес ____________________________________

от _______________________________________
(наименование или Ф.И.О. лицензиата)
адрес ___________________________________,
телефон ____________, факс ______________,
адрес электронной почты __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии ¹

Руководствуясь п. 5 (или: п. 6) ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", лицензиат просит переоформить лицензию от "___"__________ ___ г., серия ____ N _________, предоставленную на осуществление деятельности _________________, в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования (или: слияния).

Сведения о лицензиате (правопреемнике):

1. Полное наименование (в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица) - ________________________________.

2. Сокращенное наименование (в случае, если имеется) - _______________________.

3. Адрес места нахождения - ___________________________________.

4. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - _________________________________.

5. ЕГРЮЛ (в том числе данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) - _____________________________________.

6. ИНН (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе) - _____________________.

7. Номера телефона и (в случае, если имеется) адреса электронной почты юридического лица - _____________________________________.

Лицензиат подтверждает достоверность и полноту представленной информации о себе и своей деятельности.

Приложения:

1. Оригинал действующей лицензии от "___"__________ ___ г., серия ____ N _______.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.

3. Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованных в нотариальном порядке.

4. Документ, подтверждающий факт внесения сведений в ЕГРЮЛ.

    "___"__________ ___ г.

Лицензиат ________________    ________________    _____________________
(подпись)              (Ф.И.О.)
М.П.

Источник - ЗАО "Юринформ В"