Заявление о переоформлении лицензии по оказанию услуг по трудоустройству граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации

Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по лицензированию деятельности, связанной с оказанием услуг по трудоустройству граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации

                                        Федеральная миграционная служба

Заявление
о переоформлении лицензии

Лицензиат: ________________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица
в соответствии с учредительными документами)
Лицензия N _______________ от _____________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
Фактический адрес: ________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Сведения о государственной регистрации:
Наименование документа _____________________ N ____________________________
Дата выдачи "__" __________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
КПП: ______________________________________________________________________
Свидетельство от "__" ___________________ серия _________ N _______________
выдано ____________________________________________________________________
Телефон: ____________________________ Факс: _______________________________
Адрес электронной почты: ____________________ сайт: _______________________
Местонахождение помещений в субъектах Российской Федерации, в которых будут
оказываться услуги по трудоустройству: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Просит переоформить лицензию в связи с ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается причина переоформления)
Реквизиты   документа,   подтверждающего  уплату  государственной  пошлины:
___________________________________________________________________________

Просит также ______________________________________________________________
о направлении в электронной форме информации по вопросам
лицензирования

За предоставление недостоверных или искаженных
сведений соискатель лицензии несет ответственность
в соответствии с законодательством Российской Федерации

(подпись)        (Ф.И.О.)
-----------------------------------

Лицензиат ________________________________________________
(должность, Ф.И.О. полностью)
М.П.

---------------------------------------------------------------------------

1. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности
по  адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, в заявлении о
переоформлении  лицензии  указываются этот адрес и сведения, подтверждающие
соответствие   лицензиата   лицензионным   требованиям   при  осуществлении
деятельности по этому адресу.
2.  В  случае  прекращения деятельности по одному адресу или нескольким
адресам  мест  ее  осуществления,  указанным  в  лицензии,  в  заявлении  о
переоформлении   лицензии   указываются   адреса,   по  которым  прекращена
деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена.
3.  При  намерении  лицензиата  внести изменения в указанный в лицензии
перечень  оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в
заявлении  о  переоформлении  лицензии  указываются  сведения  об  услугах,
которые  лицензиат  намерен  оказывать,  или  об  услугах, оказание которых
лицензиатом   прекращаются.   Сведения   об  услугах  также  указываются  в
заявлении, если они не были указаны в переоформляемой лицензии.
4.  При  намерении  лицензиата  оказывать  новые  услуги,  составляющие
лицензируемый вид деятельности, в заявлении о переоформлении лицензии также
указываются  сведения,  подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг.
5.  В  случае  реорганизации юридического лица в форме преобразования в
заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате
или  его  правопреемнике  и данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц.

Источник - Приказ ФМС России от 05.04.2013 № 155