Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с намерением выполнять новые работы или оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии
______________________________________ (наименование лицензирующего органа) адрес ________________________________ от ___________________________________ (наименование или Ф.И.О.) адрес _______________________________, телефон ___________, факс ___________, электронный адрес ____________________ Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности На основании п. 9 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", лицензиат __________________________________________________________________________, (полное и сокращенное наименование или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) адрес ____________________________________________________________________, (юридический, почтовый адрес или место жительства, телефон, данные документа, удостоверяющего личность) зарегистрированный _______________________________________________________, (наименование регистрационного органа) свидетельство: серия ______ N _________________ от "___"__________ ____ г., Р/с _______________________________ в банке _______________________________ К/с _______________________________ БИК ___________________________________ ИНН ________________________________________, просит переоформить лицензию: серия _________ N ________________, срок действия с "___"__________ ____ г. по "___"__________ ____ г., выданную ______________________________________ (наименование лицензирующего органа) на осуществление _________________________________________________________, (лицензируемый вид деятельности) место осуществления деятельности _________________________________________, (фактический адрес осуществления деятельности) перечень территориально обособленных объектов, на которых осуществляется деятельность: ____________________________________________________________, в связи с намерением выполнять новые работы (или: оказывать новые услуги), составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии. Вариант 1 в случае выполнения работ или оказания услуг в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением перевозки лекарственных средств): ___________________________________________________________________________ (указать сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых __________________________________________________________________________. работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)) ___________________________________________________________________________ (указать сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического ___________________________________________________________________________ образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных ___________________________________________________________________________ выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных __________________________________________________________________________. подразделений медицинских организаций) ___________________________________________________________________________ (указать сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего ___________________________________________________________________________ установленным требованиям, а также санитарно-эпидемиологического заключения ___________________________________________________________________________ о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) ___________________________________________________________________________ новых работ (услуг), требованиям санитарных правил ___________________________________________________________________________ (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений __________________________________________________________________________. медицинских организаций), выданного в установленном порядке) Вариант 2 в случае выполнения работ или оказания услуг в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения: ___________________________________________________________________________ (указать сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых __________________________________________________________________________. работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)) ___________________________________________________________________________ (указать сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического ___________________________________________________________________________ либо высшего или среднего ветеринарного образования и сертификатов ___________________________________________________________________________ специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) __________________________________________________________________________. новые работы (услуги)) ___________________________________________________________________________ (указать сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения ___________________________________________________________________________ о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) ___________________________________________________________________________ заявленных новых работ (услуг), требованиям санитарных правил, __________________________________________________________________________. выданного в установленном порядке) Приложение: материалы для переоформления лицензии согласно описи на _______ листах. Данные, указанные в представленных документах, соответствуют действительности. С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять. "___"__________ ____ г. _______________________ (подпись) М.П.
![, заглавная страница](documents/i/39833_.gif)
Похожие документы
- Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности
- Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
- Акт на проверку соответствия присадочного материала марочному составу (рекомендуемая форма)
- Акт на проверку соответствия присадочного материала марочному составу. Форма № П27.8
- Акт контрольной проверки тормозов специального самоходного подвижного состава (ССПС) железных дорог Российской Федерации