Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с намерением выполнять новые работы или оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии

                                     ______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
адрес ________________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О.)
адрес _______________________________,
телефон ___________, факс ___________,
электронный адрес ____________________

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

На  основании   п.  9  Положения   о  лицензировании   фармацевтической
деятельности,  утвержденного Постановлением Правительства РФ  от 22.12.2011
N 1081  "О   лицензировании   фармацевтической   деятельности",   лицензиат
__________________________________________________________________________,
(полное и сокращенное наименование
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

адрес ____________________________________________________________________,
(юридический, почтовый адрес или место жительства, телефон,
данные документа, удостоверяющего личность)

зарегистрированный _______________________________________________________,
(наименование регистрационного органа)
свидетельство: серия ______ N _________________ от "___"__________ ____ г.,
Р/с _______________________________ в банке _______________________________
К/с _______________________________ БИК ___________________________________
ИНН ________________________________________, просит переоформить лицензию:
серия _________ N ________________, срок действия с "___"__________ ____ г.
по "___"__________ ____ г., выданную ______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на осуществление _________________________________________________________,
(лицензируемый вид деятельности)
место осуществления деятельности _________________________________________,
(фактический адрес осуществления деятельности)
перечень  территориально  обособленных  объектов, на которых осуществляется
деятельность: ____________________________________________________________,
в связи  с намерением выполнять новые работы (или: оказывать новые услуги),
составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии.

Вариант  1  в  случае  выполнения  работ  или  оказания  услуг  в сфере
обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением
перевозки лекарственных средств):
___________________________________________________________________________
(указать сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых
__________________________________________________________________________.
работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять))

___________________________________________________________________________
(указать сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического
___________________________________________________________________________
образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных
___________________________________________________________________________
выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных
__________________________________________________________________________.
подразделений медицинских организаций)

___________________________________________________________________________
(указать сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего
___________________________________________________________________________
установленным требованиям, а также санитарно-эпидемиологического заключения
___________________________________________________________________________
о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления)
___________________________________________________________________________
новых работ (услуг), требованиям санитарных правил
___________________________________________________________________________
(за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений
__________________________________________________________________________.
медицинских организаций), выданного в установленном порядке)

Вариант 2  в  случае  выполнения  работ  или  оказания  услуг  в  сфере
обращения лекарственных средств для ветеринарного применения:
___________________________________________________________________________
(указать сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых
__________________________________________________________________________.
работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять))

___________________________________________________________________________
(указать сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического
___________________________________________________________________________
либо высшего или среднего ветеринарного образования и сертификатов
___________________________________________________________________________
специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять)
__________________________________________________________________________.
новые работы (услуги))

___________________________________________________________________________
(указать сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения
___________________________________________________________________________
о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления)
___________________________________________________________________________
заявленных новых работ (услуг), требованиям санитарных правил,
__________________________________________________________________________.
выданного в установленном порядке)

Приложение:  материалы  для  переоформления  лицензии согласно описи на
_______ листах.

Данные,    указанные   в   представленных   документах,   соответствуют
действительности.
С  условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами
и  положениями,  регулирующими  осуществление  данного  вида  деятельности,
ознакомлен и обязуюсь выполнять.

"___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)
М.П.