Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

__________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
адрес ____________________________________

от _______________________________________
(наименование или Ф.И.О. лицензиата)
адрес ___________________________________,
телефон ____________, факс ______________,
адрес электронной почты __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии ¹

Руководствуясь п. 9 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", лицензиат просит переоформить лицензию от "___"__________ ___ г., серия ______ N ________, предоставленную на осуществление деятельности ________________________, в связи с изменением перечня ________________________ (выполняемых работ/оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности.

Перечень _________________________ (выполняемых работ/оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, которые лицензиат намерен ________________________ (выполнять/оказывать):

1. _______________________________________________________.

2. _______________________________________________________.

Перечень _________________________ (выполняемых работ/оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, которые лицензиат намерен прекратить _________________________ (выполнять/оказывать):

1. _______________________________________________________.

2. _______________________________________________________.

Приложения:

1. Оригинал действующей лицензии от "___"__________ ___ г. серия _______ N ________.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.

3. Копии документов, перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, в том числе документов, наличие которых при осуществлении лицензируемого вида деятельности предусмотрено федеральными законами - при намерении ___________________ (выполнять работу/оказывать услуги).

    "___"__________ ___ г.

Лицензиат ________________    ________________    _____________________
(подпись)              (Ф.И.О.)
М.П.

Источник - ЗАО "Юринформ В"