Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности
Приложение N 4 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 30.11.2011 N 885
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии в связи с изменением выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности Регистрационный номер __________________ от "__" ______ 201_ г. Наименование лицензиата ___________________________________________________ (для юридических лиц - полное и (в случае, если ___________________________________________________________________________ имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность) ОГРН ______________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического ___________________________________________________________________________ лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) ИНН _______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) Прошу переоформить лицензию, выданную _____________________________________ (наименование юридического лица или ___________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя, которому выдана переоформляемая лицензия, номер и дата выдачи лицензии) Новые виды работ, составляющие лицензируемый вид деятельности: ____________ Виды работ, выполнение которых лицензиатом прекращается: __________________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям для выполнения новых работ ____________________________________ (указывается в соответствии ___________________________________________________________________________ с положением о лицензировании деятельности) Опись представленных документов на ______ листах в ________ экземплярах прилагается. Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю. Руководитель ______________________________ ___________ _________________ (наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. _______________________ (дата) Телефон/факс/E-mail для контактов: _______________________
Источник - Приказ Росприроднадзора от 30.11.2011 № 885
![, заглавная страница](documents/i/39689_.gif)
Похожие документы
- Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
- Акт на проверку соответствия присадочного материала марочному составу (рекомендуемая форма)
- Акт на проверку соответствия присадочного материала марочному составу. Форма № П27.8
- Акт контрольной проверки тормозов специального самоходного подвижного состава (ССПС) железных дорог Российской Федерации
- Акт контрольно-технического осмотра специального самоходного подвижного состава (ССПС) железных дорог Российской Федерации