Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Приложение N 2 к Приказу Росздравнадзора от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12 (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)
Регистрационный номер: ________________ от _____________________________ (заполняется лицензирующим В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ органом) ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) I. В связи с: 1 реорганизацией юридического лица в форме преобразования 1 реорганизацией юридического лица в форме слияния 1 изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность 1 изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя 1 изменением адреса места осуществления юридическим лицом/ индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности ------------------------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о ¦ Новые сведения ¦ ¦п/п ¦ ¦лицензиате/лицензиатах ¦ о лицензиате или его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ правопреемнике ¦ +----+---------------------------+-----------------------+-------------------------+ ¦1. ¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦форма и полное¦ ¦ ¦ ¦ ¦наименование юридического¦ ¦ ¦ ¦ ¦лица/фамилия, имя и (в¦ ¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется)¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчество, данные¦ ¦ ¦ ¦ ¦документа, удостоверяющего¦ ¦ ¦ ¦ ¦личность индивидуального¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦ +----+---------------------------+-----------------------+-------------------------+ ¦2. ¦Сокращенное наименование¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в¦ ¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ ¦ +----+---------------------------+-----------------------+-------------------------+ ¦3. ¦Фирменное наименование¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в¦ ¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ ¦ +----+---------------------------+-----------------------+-------------------------+ ¦4. ¦Адрес места нахождения¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица/адрес¦ ¦ ¦ ¦ ¦места жительства¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦ +----+---------------------------+-----------------------+-------------------------+ ¦5. ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи о создании¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи о государственной¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦ +----+---------------------------+-----------------------+-------------------------+ ¦6. ¦Данные документа,¦Выдан ¦Выдан ¦ ¦ ¦подтверждающего факт¦_______________________¦_________________________¦ ¦ ¦внесения сведений о¦(орган, выдавший ¦(орган, выдавший ¦ ¦ ¦юридическом лице в единый¦документ) ¦документ) ¦ ¦ ¦государственный реестр¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридических лиц/сведений¦Дата выдачи __________ ¦Дата выдачи _____________¦ ¦ ¦об индивидуальном¦Бланк: серия _________ ¦Бланк: серия ____________¦ ¦ ¦предпринимателе в единый¦N ____________________ ¦N _______________________¦ ¦ ¦государственный реестр¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуальных ¦Адрес ________________ ¦Адрес____________________¦ ¦ ¦предпринимателей, с¦ ¦ ¦ ¦ ¦указанием адреса места¦ ¦ ¦ ¦ ¦нахождения органа,¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществившего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрацию ¦ ¦ ¦ +----+---------------------------+-----------------------+-------------------------+ ¦7. ¦Данные документа,¦Выдан ¦ ¦ ¦подтверждающего факт¦_________________________________________________¦ ¦ ¦внесения соответствующих¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦изменений в единый¦Дата выдачи _____________________________________¦ ¦ ¦государственный реестр¦ ¦ ¦ ¦юридических лиц/¦Бланк: серия _________________ N ________________¦ ¦ ¦государственный реестр¦ ¦ ¦ ¦индивидуальных ¦Адрес ___________________________________________¦ ¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ +----+---------------------------+-------------------------------------------------+ ¦8. ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦ +----+---------------------------+---------------------------+---------------------+ ¦9. ¦Данные документа о¦Выдан ¦Выдан ¦ ¦ ¦постановке лицензиата на¦___________________________¦_____________________¦ ¦ ¦учет в налоговом органе ¦ (орган, выдавший документ)¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ документ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи _______________¦Дата выдачи _________¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ______________¦Бланк: серия ________¦ ¦ ¦ ¦N _________________________¦N ___________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Адрес______________________¦Адрес _______________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------------------------+---------------------------+---------------------+ ¦10. ¦Сведения о¦_________________________________________________¦ ¦ ¦распорядительном ¦ (орган, принявший решение) ¦ ¦ ¦документе, на основании¦ ¦ ¦ ¦которого произошло¦Реквизиты документа _____________________________¦ ¦ ¦изменение адреса места¦ ¦ ¦ ¦осуществления деятельности ¦ ¦ +----+---------------------------+-------------------------------------------------+ ¦11. ¦Адрес(а) мест¦ ¦_____________________¦ ¦ ¦осуществления ¦ ¦ (адрес места ¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦ осуществления ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ лицензируемого вида ¦ ¦ ¦Выполняемые работы,¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦оказываемые услуги,¦ ¦ ¦ ¦ ¦составляющие деятельность¦ ¦____________________ ¦ ¦ ¦по обороту наркотических¦ ¦(Указать работы и¦ ¦ ¦средств, психотропных¦ ¦услуги согласно¦ ¦ ¦веществ и их прекурсоров,¦ ¦приложению к¦ ¦ ¦культивированию ¦ ¦Положению о¦ ¦ ¦наркосодержащих растений ¦ ¦лицензировании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности по¦ ¦ ¦ ¦ ¦обороту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и их прекурсоров,¦ ¦ ¦ ¦ ¦культивированию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркосодержащих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦растений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦утвержденному ¦ ¦ ¦ ¦ ¦постановлением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Правительства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации¦ ¦ ¦ ¦ ¦от 22.12.2011 N¦ ¦ ¦ ¦ ¦1085) ¦ +----+---------------------------+---------------------------+---------------------+ ¦12. ¦Номер телефона, (в случае,¦ ¦ ¦ ¦если имеется) адрес¦ ¦ ¦ ¦электронной почты ¦ ¦ +----+---------------------------+-------------------------------------------------+ ¦13. ¦Форма получения¦ 1 На бумажном носителе лично ¦ ¦ ¦переоформленной лицензии ¦ 1 На бумажном носителе направить заказным¦ ¦ ¦ ¦почтовым отправлением с уведомлением о вручении ¦ ¦ ¦ ¦ 1 В форме электронного документа (с 1 июля¦ ¦ ¦ ¦2012 года) ¦ -----+---------------------------+-------------------------------------------------- II. В связи с: 1 изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности 1 изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии 1 прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии 1 прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности 1 истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности --------------------------------------------------------------------------- ¦1. ¦Организационно-правовая форма¦ ¦ ¦ ¦и полное наименование¦ ¦ ¦ ¦юридического лица/фамилия, имя¦ ¦ ¦ ¦и (в случае, если имеется)¦ ¦ ¦ ¦отчество, данные документа,¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦2. ¦Сокращенное наименование¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в случае,¦ ¦ ¦ ¦если имеется) ¦ ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦3. ¦Фирменное наименование¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в случае,¦ ¦ ¦ ¦если имеется) ¦ ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦4. ¦Адрес места нахождения¦ ¦ ¦ ¦юридического лица/адрес места¦ ¦ ¦ ¦жительства индивидуального¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦5. ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер записи о¦ ¦ ¦ ¦создании юридического лица/¦ ¦ ¦ ¦государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер записи о¦ ¦ ¦ ¦государственной регистрации¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦6. ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦7. ¦Номер телефона, (в случае,¦ ¦ ¦ ¦если имеется) адрес¦ ¦ ¦ ¦электронной почты ¦ ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦8. ¦Форма получения¦ 1 На бумажном носителе лично ¦ ¦ ¦переоформленной лицензии ¦ 1 На бумажном носителе направить¦ ¦ ¦ ¦заказным почтовым отправлением с¦ ¦ ¦ ¦уведомлением о вручении ¦ ¦ ¦ ¦ 1 В форме электронного документа¦ ¦ ¦ ¦(с 1 июля 2012 года) ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦9. ¦ 1 изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦9.1.¦Сведения о новых адресах мест¦ __________________________________ ¦ ¦ ¦осуществления лицензируемого¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦вида деятельности. ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Сведения о новых работах¦ __________________________________ ¦ ¦ ¦(услугах), которые лицензиат¦(Указать работы и услуги согласно¦ ¦ ¦намерен выполнять при¦приложению к Положению о¦ ¦ ¦осуществлении деятельности по¦лицензировании деятельности по¦ ¦ ¦обороту наркотических средств,¦обороту наркотических средств,¦ ¦ ¦психотропных веществ и их¦психотропных веществ и их¦ ¦ ¦прекурсоров, культивированию¦прекурсоров, культивированию¦ ¦ ¦наркосодержащих растений ¦наркосодержащих растений,¦ ¦ ¦(при выполнении работ¦утвержденному постановлением¦ ¦ ¦(оказании услуг),¦Правительства Российской Федерации¦ ¦ ¦предусмотренных пунктами 2, 3,¦от 22.12.2011 N 1085) ¦ ¦ ¦11, 15, 16, 23, 27, 28, 39,¦ ¦ ¦ ¦43, 44, 55, 63 приложения к¦ ¦ ¦ ¦Положению о лицензировании¦ ¦ ¦ ¦деятельности по обороту¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств,¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ и их¦ ¦ ¦ ¦прекурсоров, культивированию¦ ¦ ¦ ¦наркосодержащих растений,¦ ¦ ¦ ¦утвержденному постановлением¦ ¦ ¦ ¦Правительства Российской¦ ¦ ¦ ¦Федерации от 22.12.2011 N¦ ¦ ¦ ¦1085- с указанием конкретных¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств и¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ,¦ ¦ ¦ ¦внесенных в списки I - III¦ ¦ ¦ ¦перечня, и прекурсоров,¦ ¦ ¦ ¦внесенных в список I и таблицу¦ ¦ ¦ ¦I списка IV перечня) ¦ ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦9.2 ¦Сведения о документах,¦Реквизиты документов: ____________ ¦ ¦ ¦подтверждающих наличие у¦ ¦ ¦ ¦лицензиата на праве¦ ¦ ¦ ¦собственности или на ином¦ ¦ ¦ ¦законном основании¦ ¦ ¦ ¦соответствующих установленным¦ ¦ ¦ ¦требованиям и необходимых для¦ ¦ ¦ ¦осуществления деятельности по¦ ¦ ¦ ¦обороту наркотических средств,¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ и их¦ ¦ ¦ ¦прекурсоров, культивированию¦ ¦ ¦ ¦наркосодержащих растений¦ ¦ ¦ ¦помещений и земельных¦ ¦ ¦ ¦участков, права на которые¦ ¦ ¦ ¦зарегистрированы в Едином¦ ¦ ¦ ¦государственном реестре прав¦ ¦ ¦ ¦на недвижимое имущество и¦ ¦ ¦ ¦сделок с ним ¦ ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦9.3 ¦Сведения о наличии заключений¦Реквизиты заключения органов по¦ ¦ ¦органа по контролю за оборотом¦контролю за оборотом наркотических¦ ¦ ¦наркотических средств и¦средств и психотропных веществ о¦ ¦ ¦психотропных веществ,¦соответствии объектов и помещений,¦ ¦ ¦предусмотренных абзацем¦в которых осуществляются¦ ¦ ¦третьим пункта 3 статьи 10¦деятельность, связанная с оборотом¦ ¦ ¦Федерального закона от¦наркотических средств, психотропных¦ ¦ ¦08.01.1998 N 3-ФЗ "О¦веществ и внесенных в Список I¦ ¦ ¦наркотических средствах и¦прекурсоров, и (или)¦ ¦ ¦психотропных веществах" ¦культивирование наркосодержащих¦ ¦ ¦ ¦растений, установленным требованиям¦ ¦ ¦ ¦к оснащению этих объектов и¦ ¦ ¦ ¦помещений инженерно-техническими¦ ¦ ¦ ¦средствами охраны ¦ ¦ ¦ ¦__________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦(Указать N и дату выдачи¦ ¦ ¦ ¦заключения, наименование¦ ¦ ¦ ¦территориального органа Федеральной¦ ¦ ¦ ¦службы по контролю за оборотом¦ ¦ ¦ ¦наркотиков Российской Федерации,¦ ¦ ¦ ¦выдавшего заключение) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦9.4 ¦Сведения о сертификате¦Реквизиты сертификата: ¦ ¦ ¦специалиста, подтверждающем¦__________________________________ ¦ ¦ ¦соответствующую ¦ ¦ ¦ ¦профессиональную подготовку¦ ¦ ¦ ¦руководителя подразделения¦ ¦ ¦ ¦юридического лица,¦ ¦ ¦ ¦расположенного по новому¦ ¦ ¦ ¦адресу, при осуществлении¦ ¦ ¦ ¦оборота наркотических средств¦ ¦ ¦ ¦и психотропных веществ,¦ ¦ ¦ ¦внесенных в списки I - III¦ ¦ ¦ ¦перечня, прекурсоров,¦ ¦ ¦ ¦внесенных в список I перечня,¦ ¦ ¦ ¦и культивирования¦ ¦ ¦ ¦наркосодержащих растений ¦ ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦10. ¦ 1 изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,¦ ¦ ¦составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в¦ ¦ ¦лицензии ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦10.1¦Сведения о новых работах¦__________________________________ ¦ ¦ ¦(услугах), которые лицензиат¦(Указать работы и услуги согласно¦ ¦ ¦намерен выполнять при¦приложению к Положению о¦ ¦ ¦осуществлении деятельности по¦лицензировании деятельности по¦ ¦ ¦обороту наркотических средств,¦обороту наркотических средств,¦ ¦ ¦психотропных веществ и их¦психотропных веществ и их¦ ¦ ¦прекурсоров, культивированию¦прекурсоров, культивированию¦ ¦ ¦наркосодержащих растений ¦наркосодержащих растений,¦ ¦ ¦ ¦утвержденному постановлением¦ ¦ ¦Адрес(а) места осуществления¦Правительства Российской Федерации¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦от 22.12.2011 N 1085) ¦ ¦ ¦деятельности, на котором¦ ¦ ¦ ¦лицензиат намерен выполнять¦ __________________________________ ¦ ¦ ¦новые работы (услуги) ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦(при выполнении работ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦(оказании услуг),¦ ¦ ¦ ¦предусмотренных пунктами 2, 3,¦ ¦ ¦ ¦11, 15, 16, 23, 27, 28, 39,¦ ¦ ¦ ¦43, 44, 55, 63 приложения к¦ ¦ ¦ ¦Положению о лицензировании¦ ¦ ¦ ¦деятельности по обороту¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств,¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ и их¦ ¦ ¦ ¦прекурсоров, культивированию¦ ¦ ¦ ¦наркосодержащих растений,¦ ¦ ¦ ¦утвержденному постановлением¦ ¦ ¦ ¦Правительства Российской¦ ¦ ¦ ¦Федерации от 22.12.2011 N 1085¦ ¦ ¦ ¦- с указанием конкретных¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств и¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ,¦ ¦ ¦ ¦внесенных в списки I - III¦ ¦ ¦ ¦перечня, и прекурсоров,¦ ¦ ¦ ¦внесенных в список I и таблицу¦ ¦ ¦ ¦I списка IV перечня) ¦ ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦ ¦Сведения о документах,¦Реквизиты документов: ¦ ¦ ¦подтверждающих наличие у¦__________________________________ ¦ ¦ ¦лицензиата на праве¦ ¦ ¦ ¦собственности или на ином¦ ¦ ¦ ¦законном основании¦ ¦ ¦ ¦соответствующих установленным¦ ¦ ¦ ¦требованиям и необходимых для¦ ¦ ¦ ¦осуществления деятельности по¦ ¦ ¦ ¦обороту наркотических средств,¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ и их¦ ¦ ¦ ¦прекурсоров, культивированию¦ ¦ ¦ ¦наркосодержащих растений¦ ¦ ¦ ¦помещений и земельных¦ ¦ ¦ ¦участков, права на которые¦ ¦ ¦ ¦зарегистрированы в Едином¦ ¦ ¦ ¦государственном реестре прав¦ ¦ ¦ ¦на недвижимое имущество и¦ ¦ ¦ ¦сделок с ним (указать при¦ ¦ ¦ ¦намерении выполнять работу¦ ¦ ¦ ¦(оказывать услугу по¦ ¦ ¦ ¦культивированию ¦ ¦ ¦ ¦наркосодержащих растений),¦ ¦ ¦ ¦ранее не указанную в лицензии) ¦ ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦ ¦Сведения о наличии заключений¦Реквизиты заключения органов по¦ ¦ ¦органа по контролю за оборотом¦контролю за оборотом наркотических¦ ¦ ¦наркотических средств и¦средств и психотропных веществ о¦ ¦ ¦психотропных веществ,¦соответствии объектов и помещений,¦ ¦ ¦предусмотренных абзацем¦в которых осуществляются¦ ¦ ¦третьим пункта 3 статьи 10¦деятельность, связанная с оборотом¦ ¦ ¦Федерального закона от¦наркотических средств, психотропных¦ ¦ ¦08.01.1998 N 3-ФЗ "О¦веществ и внесенных в Список I¦ ¦ ¦наркотических средствах и¦прекурсоров, и (или)¦ ¦ ¦психотропных веществах" ¦культивирование наркосодержащих¦ ¦ ¦(указать при намерении¦растений, установленным требованиям¦ ¦ ¦выполнять работу (оказывать¦к оснащению этих объектов и¦ ¦ ¦услугу по культивированию¦помещений инженерно-техническими¦ ¦ ¦наркосодержащих растений),¦средствами охраны ¦ ¦ ¦ранее не указанную в лицензии) ¦__________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦(Указать N и дату выдачи¦ ¦ ¦ ¦заключения, наименование¦ ¦ ¦ ¦территориального органа Федеральной¦ ¦ ¦ ¦службы по контролю за оборотом¦ ¦ ¦ ¦наркотиков Российской Федерации,¦ ¦ ¦ ¦выдавшего заключение) ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦11. ¦ 1 прекращением деятельности по одному адресу или нескольким¦ ¦ ¦адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦11.1¦Адрес(а) мест осуществления¦ __________________________________ ¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦деятельности, на которых¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦лицензиат прекращает¦ ¦ ¦ ¦деятельность ¦ __________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦(Указать работы и услуги согласно¦ ¦ ¦Выполняемые работы,¦приложению к Положению о¦ ¦ ¦оказываемые услуги,¦лицензировании деятельности по¦ ¦ ¦составляющие деятельность по¦обороту наркотических средств,¦ ¦ ¦обороту наркотических средств,¦психотропных веществ и их¦ ¦ ¦психотропных веществ и их¦прекурсоров, культивированию¦ ¦ ¦прекурсоров, культивированию¦наркосодержащих растений,¦ ¦ ¦наркосодержащих растений ¦утвержденному постановлением¦ ¦ ¦ ¦Правительства Российской Федерации¦ ¦ ¦ ¦от 22.12.2011 N 1085) ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦11.2¦Дата фактического прекращения¦ ¦ ¦ ¦деятельности по одному адресу¦ ¦ ¦ ¦или нескольким адресам мест¦ ¦ ¦ ¦осуществления деятельности,¦ ¦ ¦ ¦указанным в лицензии ¦ ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦12. ¦ 1 прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,¦ ¦ ¦составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦12.1¦Выполняемые работы,¦___________________________________ ¦ ¦ ¦оказываемые услуги, которые¦(Указать работы и услуги согласно¦ ¦ ¦лицензиат прекращает исполнять¦приложению к Положению о¦ ¦ ¦при осуществлении деятельности¦лицензировании деятельности по¦ ¦ ¦по обороту наркотических¦обороту наркотических средств,¦ ¦ ¦средств, психотропных веществ¦психотропных веществ и их¦ ¦ ¦и их прекурсоров,¦прекурсоров, культивированию¦ ¦ ¦культивированию ¦наркосодержащих растений,¦ ¦ ¦наркосодержащих растений ¦утвержденному постановлением¦ ¦ ¦ ¦Правительства Российской Федерации¦ ¦ ¦Адрес(а) мест осуществления¦от 22.12.2011 N 1085) ¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦___________________________________ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦12.2¦Дата фактического прекращения¦ ¦ ¦ ¦лицензиатом выполнения¦ ¦ ¦ ¦указанных в лицензии работ,¦ ¦ ¦ ¦услуг ¦ ¦ +----+-------------------------------+------------------------------------+ ¦13. ¦ 1 истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды¦ ¦ ¦деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не¦ ¦ ¦содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,¦ ¦ ¦составляющих лицензируемый вид деятельности ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦13.1¦Выполняемые работы,¦(Сведения о¦(Новые сведения о¦ ¦ ¦оказываемые услуги,¦лицензиате) ¦лицензиате) ¦ ¦ ¦составляющие деятельность по¦_______________¦____________________¦ ¦ ¦обороту наркотических средств,¦ ¦____________________¦ ¦ ¦психотропных веществ и их¦ ¦(Указать работы и¦ ¦ ¦прекурсоров, культивированию¦ ¦услуги согласно¦ ¦ ¦наркосодержащих растений ¦ ¦приложению к¦ ¦ ¦ ¦ ¦Положению о¦ ¦ ¦Адрес(а) мест осуществления¦ ¦лицензировании ¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦деятельности по¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦обороту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦психотропных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ и их¦ ¦ ¦ ¦ ¦прекурсоров, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦культивированию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркосодержащих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦растений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦утвержденному ¦ ¦ ¦ ¦ ¦постановлением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Правительства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации от¦ ¦ ¦ ¦ ¦22.12.2011 N 1085) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+-------------------------------+---------------+--------------------- -------------------------------- 1 Нужное указать. ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя) "__" ______________ 20__ г. __________________________ (Подпись) М.П.
Источник - Приказ Росздравнадзора от 19.03.2012 № 1197-Пр/12 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Заявление о предоставлении имущественного вычета в связи с приобретением квартиры на основании уведомления из налогового органа (образец заполнения)
- Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов
- Заявление о предоставлении субсидии из федерального бюджета рыбохозяйственным организациям и индивидуальным предпринимателям для возмещения части затрат на уплату процентов по инвестиционным кредитам, полученным в российских кредитных организациях в 2008 - 2013 годах на строительство и модернизацию рыбопромысловых судов
- Заявление о переоформлении лицензии в сфере транспорта (приложения к лицензии)
- Заявление о предоставлении дубликата лицензии, копии лицензии, о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом пассажиров
