Заявление о переоформлении бланка лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг (рекомендуемый образец)

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной службой
по финансовым рынкам государственной услуги
по лицензированию деятельности профессиональных
участников рынка ценных бумаг

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

Исх. N _________________
от "__" ___________ 200_

Федеральная служба по финансовым рынкам

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ

____________________________________________________
(полное наименование лицензиата на русском языке)
____________________________________________________
(дата государственной регистрации, государственный
регистрационный номер; орган, осуществивший
государственную регистрацию лицензиата;
идентификационный номер налогоплательщика;
код причины постановки на учет)
____________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
____________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
настоящим просит переоформить в связи с изменением
наименования, места нахождения, преобразованием
(указать нужное) бланк лицензии (лицензий)
на осуществление (указывается соответствующий
вид деятельности):
____________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

---------------------------------------------------------------------------
¦N документа ¦ Наименование документа ¦ Количество листов ¦   Количество  ¦
¦            ¦                        ¦     документа     ¦  экземпляров  ¦
+------------+------------------------+-------------------+---------------+
¦            ¦                        ¦                   ¦               ¦
-------------+------------------------+-------------------+----------------

(Должность руководителя лицензиата)        (подпись)         (И.О. Фамилия)

М.П.

Источник - Приказ ФСФР РФ от 25.01.2011 № 11-5/пз-н