Заявление о предоставлении лицензии на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности
Регистрационный номер: ______________________ от ________________ (заполняется лицензирующим органом) В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности Сведения о заявителе --------------------------------------------------------------------------- ¦ 1. ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦ ¦ ¦и полное наименование ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +----+---------------------------------+----------------------------------+ ¦ 2. ¦Сокращенное наименование ¦ ¦ ¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ +----+---------------------------------+----------------------------------+ ¦ 3. ¦Фирменное наименование ¦ ¦ +----+---------------------------------+----------------------------------+ ¦ 4. ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦ ¦лица (с указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ +----+---------------------------------+----------------------------------+ ¦ 5. ¦Почтовый адрес лицензиата/ ¦ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии (с указанием ¦ ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ +----+---------------------------------+----------------------------------+ ¦ 6. ¦Адреса мест осуществления ¦1. ¦ ¦ ¦деятельности (с указанием ¦ ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. ¦ +----+---------------------------------+----------------------------------+ ¦ 7. ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ +----+---------------------------------+----------------------------------+ ¦ 8. ¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан ___________________________ ¦ ¦ ¦факт внесения сведений ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦о юридическом лице в Единый ¦ ¦ ¦ ¦государственный реестр ¦Дата выдачи ______________ ¦ ¦ ¦юридических лиц ¦Бланк: серия ________ N _________ ¦ +----+---------------------------------+----------------------------------+ ¦ 9. ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +----+---------------------------------+----------------------------------+ ¦ 10.¦Данные документа о постановке ¦Выдан ___________________________ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии на учет ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦в налоговом органе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи ______________ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ________ N _________ ¦ +----+---------------------------------+----------------------------------+ ¦ 11.¦Наименование, код подразделения, ¦_________________________________ ¦ ¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦Код подразделения _______________ ¦ ¦ ¦(с указанием почтового ¦Адрес налоговой инспекции _______ ¦ ¦ ¦индекса) ¦_________________________________ ¦ +----+---------------------------------+----------------------------------+ ¦ 12.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦ +----+---------------------------------+----------------------------------+ ¦ 13.¦Адрес электронной почты ¦ ¦ ¦ ¦(при наличии) ¦ ¦ -----+---------------------------------+----------------------------------- В соответствии с п. 7 Положения о лицензировании культивирования растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 10.12.2010 N 1012, __________________________, в лице _______________________________, (наименование организации) (Ф.И.О., должность _________________________________________, действующего на основании руководителя организации) __________________________________________, просит предоставить лицензию (документ, подтверждающий полномочия) на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности. "___"________ ____ г. Руководитель организации-заявителя ____________________________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. Опись документов Настоящим удостоверяется, что __________________________, представитель (Ф.И.О.) соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________ (наименование соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган _________________________________________ (наименование лицензирующего органа) принял "___"________ ____ г. за N _____ нижеследующие документы для предоставления лицензии на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности. --------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Наименование документа ¦Количество¦ ¦п/п ¦ ¦листов ¦ +----+---------------------------------------------------------+----------+ ¦1. ¦Заявление ¦ ¦ +----+---------------------------------------------------------+----------+ ¦2. ¦Копии учредительных документов 1 ¦ ¦ +----+---------------------------------------------------------+----------+ ¦3. ¦Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя ¦ ¦ ¦ ¦лицензии на праве собственности или на ином законном ¦ ¦ ¦ ¦основании земельных участков, помещений и оборудования, ¦ ¦ ¦ ¦необходимых для культивирования наркосодержащих растений ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦ +----+---------------------------------------------------------+----------+ ¦4. ¦Копия сертификата специалиста, подтверждающего ¦ ¦ ¦ ¦соответствующую профессиональную подготовку руководителя ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица или руководителя соответствующего ¦ ¦ ¦ ¦подразделения юридического лица 1 ¦ ¦ +----+---------------------------------------------------------+----------+ ¦5. ¦Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, ¦ ¦ ¦ ¦с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению ¦ ¦ ¦ ¦платежа за предоставление лицензии ¦ ¦ +----+---------------------------------------------------------+----------+ ¦6. ¦Копии заключений органов по контролю за оборотом ¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств и психотропных веществ ¦ ¦ ¦ ¦о соответствии объектов и помещений, в которых ¦ ¦ ¦ ¦осуществляются деятельность, связанная с оборотом ¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств и психотропных веществ, и (или) ¦ ¦ ¦ ¦культивирование наркосодержащих растений, установленным ¦ ¦ ¦ ¦требованиям к оснащению этих объектов и помещений ¦ ¦ ¦ ¦инженерно-техническими средствами охраны 1 ¦ ¦ +----+---------------------------------------------------------+----------+ ¦7. ¦Копии справок, выданных государственными или ¦ ¦ ¦ ¦муниципальными учреждениями здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦в установленном законодательством Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦порядке, об отсутствии у работников, которые ¦ ¦ ¦ ¦в соответствии со своими служебными обязанностями должны ¦ ¦ ¦ ¦иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным ¦ ¦ ¦ ¦веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, ¦ ¦ ¦ ¦заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим ¦ ¦ ¦ ¦алкоголизмом 1 ¦ ¦ +----+---------------------------------------------------------+----------+ ¦8. ¦Копии заключений органов по контролю за оборотом ¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств и психотропных веществ об ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии у работников, которые в соответствии со своими¦ ¦ ¦ ¦служебными обязанностями должны иметь доступ ¦ ¦ ¦ ¦к наркотическим средствам или психотропным веществам либо¦ ¦ ¦ ¦культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной ¦ ¦ ¦ ¦или неснятой судимости за преступление средней тяжести, ¦ ¦ ¦ ¦тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, ¦ ¦ ¦ ¦связанное с незаконным оборотом наркотических средств, ¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным ¦ ¦ ¦ ¦культивированием наркосодержащих растений, в том числе ¦ ¦ ¦ ¦запреступление, совершенное за пределами Российской ¦ ¦ ¦ ¦Федерации 1 ¦ ¦ +----+---------------------------------------------------------+----------+ ¦9. ¦Доверенность на лицо, представляющее документы на ¦ ¦ ¦ ¦лицензирование 1 ¦ ¦ -----+---------------------------------------------------------+----------- -------------------------------- 1 Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала. Документы сдал: _______________ Документы принял: _______________ _______________________________ _________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) М.П.
Источник - Кабанов О.М.
Похожие документы
- Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области использования возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных
- Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
- Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения
- Заявление о предоставлении работающему пенсионеру отпуска без сохранения заработной платы
- Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения
