Заявление на выплату страховой суммы от каждого совершеннолетнего и дееспособного наследника (либо законного представителя несовершеннолетнего/недееспособного наследника), имеющего право на получение страховой суммы (рекомендуемый образец)
Приложение N 2 к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(рекомендуемый образец)
Генеральному директору _____________________________________ (указать страховщика) от _________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: _________ _____________________________________ (указывается почтовый индекс и адрес) ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 36 Федерального закона от 28 декабря 2010 г. N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации" прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне ________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать ФИО наследника, родственное отношение к погибшему (умершему) ___________________________________________________________________________ сотруднику, специальное звание и ФИО погибшего сотрудника, занимавшего должность) страховой суммы в размере, равном 180-кратному размеру его среднемесячного денежного содержания. Заверенная в установленном порядке копия свидетельства о праве на наследство прилагается. Выплату прошу произвести через ________________________________________ (указывается наименование банка, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские ___________________________________________________________________________ реквизиты ОСБ - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ/наличными через кассу страхового органа) Подпись заявителя ____________________________ Руководитель ______________________________________________________________ (указать следственный орган Следственного (подпись, фамилия) комитета) М.П.
Источник - Приказ СК России от 05.09.2012 № 58
![, заглавная страница](documents/i/42850_.gif)
Похожие документы
- Заявление на выдачу разрешений на размещение мелкорозничной нестационарной (уличной) торговли на территории муниципального образования "Город Ногинск Московской области"
- Заявление заместителю главы администрации городского поселения Мытищи о выдаче копии постановления главы городского поселения Мытищи (образец)
- Заявление законного представителя несовершеннолетнего лица о согласии на сдачу лома и отходов цветных металлов
- Заявление на выплату ежемесячной компенсации в виде разницы между среднемесячным денежным содержанием и назначенной пенсией (рекомендуемый образец)
- Заявление на выплату ежемесячной компенсации, как нетрудоспособному члену семьи сотрудника Следственного комитета, находившемуся на его иждивении (рекомендуемый образец)