Заявление на выплату ежемесячной компенсации, как нетрудоспособному члену семьи сотрудника Следственного комитета, находившемуся на его иждивении (рекомендуемый образец)

Приложение N 8 к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций

(рекомендуемый образец)

                                   Руководителю ___________________________
(указать следственный орган
Следственного комитета)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ____________
________________________________________
(указывается почтовый индекс и адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с частью 6 статьи 36 Федерального закона от 28 декабря
2010  г.  N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации" прошу Вас
рассмотреть вопрос о выплате мне __________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать ФИО, родственное отношение к погибшему (умершему) сотруднику,
___________________________________________________________________________
должность, специальное звание, ФИО погибшего (умершего) сотрудника)
ежемесячной  компенсации  как   нетрудоспособному  члену  семьи  сотрудника
Следственного комитета, находившемуся на его иждивении.

Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указываются наименование
___________________________________________________________________________
банка, населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские
___________________________________________________________________________
реквизиты ОСБ - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ/наличными через кассу
страхового органа)

В   случае   наступления   обстоятельств,  влекущих  изменение  размера
выплачиваемой   ежемесячной  компенсации,  утраты  прав  на  ее  получение,
изменения  места  жительства,  других  обстоятельств,  связанных с выплатой
ежемесячной компенсации, обязуюсь сообщить о них в Следственный комитет или
следственный  орган  Следственного  комитета по месту получения ежемесячной
компенсации.

Подпись заявителя _________________

Дата

Источник - Приказ СК России от 05.09.2012 № 58