Заявление на выдачу разрешения на право производства земляных работ на территории города Зарайска Московской области

Приложение N 1 к Положению о порядке выдачи разрешения на проведение земляных работ на территории города Зарайска"

                       Начальнику отдела архитектуры и градостроительства
Управления градостроительства и городского хозяйства
администрации города Зарайска
____________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Организация _______________________________________________________________
(полное наименование организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес организации, телефон)
Прошу  выдать разрешение на право производства земляных работ на территории
города Зарайска на земельном участке по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес объекта с уточнением зоны работ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(назначение земляных работ)
с "__" _________ 20__ г. по"__" ________ 20__  г.
При этом сообщаю:
лицензия  на  право выполнения строительно-монтажных, ремонтных и др. видов
работ выдана ___________________________________________________ N ________
(наименование лицензионного центра)

Ответственным за производство земляных работ приказом
от "__" _________ 20__ г. N __________ назначен ___________________________

___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

Руководитель организации ___________________ _______________
(подпись)         (Ф.И.О.)

Источник - Постановление главы городского поселения Зарайск Зарайского муниципального района МО от 11.07.2011 № 328