Заявление на выдачу открепительного удостоверения представителю в связи с невозможностью прибыть в день голосования на выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва

Приложение N 3 к Методическим рекомендациям по организации голосования в местах временного пребывания избирателей при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва

                                        В территориальную (участковую)
избирательную комиссию
от _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающего по адресу __________________
_________________________________________
(адрес места жительства)

Заявление  1

В   связи   с  тем,  что  на  выборах  депутатов  Государственной  Думы
Федерального  Собрания  Российской  Федерации  шестого  созыва  я  не  имею
возможности   прибыть  в  день  голосования  в  помещение  для  голосования
избирательного   участка,    где    я   включен   в   список   избирателей,
по причине _______________________________________________________________,
(указать причину)
прошу выдать моему представителю __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
открепительное  удостоверение.  Доверенность  на  получение открепительного
удостоверения прилагаю.

_____________                     _________________
(дата)                             (подпись)

Источник - Постановление ЦИК России от 10.08.2011 № 24/248-6