Заявление на выпуск корпоративной банковской карты (образец заполнения)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫПУСК КОРПОРАТИВНОЙ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ ¦ ¦ ¦ ¦ Закрытое акционерное общество "Сладости Востока" ¦ ¦от Клиента ------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦Прошу выпустить и выдать/перевыпустить и выдать (нужное подчеркнуть)¦ ¦Корпоративную банковскую карту (срок действия карты согласно тарифному¦ ¦плану "Корпоративный" ¦ ¦ ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦--- ¦ --- ¦--- ¦¦ ¦¦¦ ¦ VISA Business с фото¦ ¦ ¦ VISA Business ¦¦ ¦ VISA Business Electron¦¦ ¦¦--- ¦ --- ¦--- ¦¦ ¦+------------------------+-------------------+--------------------------+¦ ¦¦ --- MasterCard Business¦ --- MasterCard ¦ --- MasterCard Business ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ с фото ¦ ¦Х¦ Business ¦ ¦ ¦ Electron ¦¦ ¦¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦¦ ¦+------------------------+-------------------+--------------------------+¦ ¦¦ --- Даю согласие на размещение на карте фотографического изображения ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ Держателя в целях его дополнительной идентификации при совершении ¦¦ ¦¦ --- операций с картой ¦¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦---------------------------------------------- ¦ ¦¦ЛИМИТ В МЕСЯЦ ¦2¦0¦0¦0¦0¦0¦-¦0¦0¦ ¦ ¦ ¦¦(календарный) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦Причины перевыпуска (выбрать из списка): ¦ ¦ --- --- --- ¦ ¦Утеря (кража) карты, ПИН-кода ¦ ¦; порча карты ¦ ¦; смена фамилии ¦ ¦; ¦ ¦ --- --- --- ¦ ¦--- ¦ ¦¦Х¦ к специальному карточному счету; ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ к банковскому (расчетному) счету в рублях РФ; другой валюте _________¦ ¦--- (указать нужное) ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦Банковский счет N: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦+-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦¦Специальный карточный ¦4¦0¦7¦0¦2¦8¦1¦0¦4¦0¦0¦0¦0¦0¦0¦0¦0¦1¦2¦5¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦счет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ ¦ ¦Наименование компании (печатными буквами) ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦на русском языке ¦3¦А¦О¦ ¦С¦Л¦А¦Д¦О¦С¦Т¦И¦ ¦В¦О¦С¦Т¦О¦К¦А¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦+-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦¦на латинском языке ¦S¦L¦A¦D¦O¦S¦T¦I¦ ¦V¦O¦S¦T¦O¦K¦A¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ ¦ ¦На имя следующего сотрудника ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦Фамилия: ¦В¦А¦Т¦Р¦У¦Ш¦К¦И¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦+-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦¦Имя: ¦В¦И¦К¦Т¦О¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦+-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦¦Отчество: ¦С¦Е¦Р¦Г¦Е¦Е¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦Кодовое слово (например, ¦В¦А¦Т¦Р¦У¦Ш¦К¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦девичья фамилия матери; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦но не более 10 символов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦на русском языке) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦Фамилия и имя латинскими ¦V¦A¦T¦R¦U¦S¦H¦K¦I¦N¦ ¦V¦I¦K¦T¦O¦R¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦буквами (в соответствии с¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦заграничным паспортом) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦Дата рождения ¦02.08.1977 ¦Место рождения¦г. Москва ¦¦ ¦----------------+------------+--------------+----------------------------¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦Общегражданский¦серия:¦ 45 67¦ номер:¦ 768585¦дата выдачи:¦ 21.09.2003 ¦¦ ¦¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦+---------------+------+------+-------+-------+------------+------------+¦ ¦¦место выдачи: ¦Отдел УФМС России по г. Москве по району ¦¦ ¦¦ ¦Орехово-Борисово Южное ¦¦ ¦----------------+--------------------------------------------------------¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦Заграничный ¦серия:¦ 71 ¦ номер:¦5674567¦дата выдачи:¦ 20.12.2013 ¦¦ ¦¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦+---------------+------+------+-------+-------+------------+------------+¦ ¦¦место выдачи: ¦ФМС 77536 ¦¦ ¦----------------+--------------------------------------------------------¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦Адрес ¦115597, г. Москва, Гурьевский пр., д. 11, корп. 2, ¦¦ ¦¦регистрации/ ¦кв. 263 ¦¦ ¦¦прописки с ¦ ¦¦ ¦¦указанием ¦ ¦¦ ¦¦индекса: ¦ ¦¦ ¦+---------------+-------------------------------------------------------+¦ ¦¦телефон: ¦(495) 397-54-34 ¦¦ ¦----------------+--------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦Поле фактического адреса проживания не заполняется в случае совпадения¦ ¦с адресом регистрации/прописки ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦Адрес почтовых ¦ ¦¦ ¦¦уведомлений с ¦ ¦¦ ¦¦указанием ¦ ¦¦ ¦¦индекса: ¦ ¦¦ ¦+---------------+-------------------------------------------------------+¦ ¦¦телефон: ¦ ¦¦ ¦----------------+--------------------------------------------------------¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦Сведения ¦Должность: аудитор ¦Телефон: 8 (906) 777-44-87 ¦¦ ¦¦о работе: ¦ ¦ ¦¦ ¦----------------+--------------------------+-----------------------------¦ ¦ ¦ ¦Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в заявлении, достоверны.¦ ¦Ознакомлен с Правилами пользования корпоративными банковскими картами¦ ¦MasterCard Business АКБ "ВЕК" (ЗАО) и Тарифами, условия которых мне¦ ¦известны, и обязуюсь их неукоснительно выполнять. ¦ ¦ ¦ ¦ Ватрушкин /Ватрушкин/ 12 февраля 14 ¦ ¦Подпись сотрудника --------------------- "--" ------- 20-- г. ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - "Зарплата", 2014, № 3
Похожие документы
- Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции на территории Мытищинского муниципального района Московской области
- Заявление залогодержателя о согласии на передачу залогодателем заложенного имущества во временное владение (или пользование) третьим лицам
- Заявление на выдачу разрешений на добывание объектов животного и растительного мира, занесенных в Красную книгу Российской Федерации
- Заявление на выдачу разрешения на право ведения работ в области использования атомной энергии работникам предприятий топливного цикла с ядерноопасными и радиационноопасными участками, предприятий (организаций), эксплуатирующих промышленные реакторы, предприятий (организаций), осуществляющих транспортировку ядерных материалов, радиоактивных веществ или изделий на их основе, или продление срока его действия
- Заявление на выдачу аварийного разрешения на право производства земляных работ на территории городского округа Железнодорожный Московской области
